ALLEGATO “ C “ 
AVVALIMENTO 
OGGETTO:  Procedura aperta appalto lavori per opere  di contenimento sul torrente TRESSA in località Ponte a Tressa nel comune di Monteroni d’Arbia.
Codice identificativo gara (CIG) n° 02154101F4

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell’Impresa _________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
con sede in: Via/Piazza ____________________________________________________________ 
Comune/Città ________________________________________ C.A.P. __________ 
Codice Fiscale n. ______________________________________________________ 
Partita I.V.A. n. ________________________________________________________ 
Tel. n. ______________________________ Fax n. __________________________ 
Con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta ed in qualità di concorrente alla gara per l’appalto dei servizi in oggetto, come: 
→ 􀀀 Impresa singola 
→ facente parte di: 
􀀀 Raggruppamento Temporaneo d’Imprese 
􀀀 già costituito (si allega alla presente istanza in originale, ovvero in copia conforme 
autenticata, dell’Atto di conferimento) 
􀀀 ancora da costituire 
􀀀 Consorzio 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, 
A. - dichiara, ai sensi dell’articolo 49  del decreto legislativo n° 163/2006, che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti: 
1) ________________________________________________________________________ 
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 
Requisiti forniti :__________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________ 
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 
Requisiti forniti :__________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________ 
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 
Requisiti forniti :__________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________ 
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________
Requisiti forniti :  ____________________________________________________
 5) _______________________________________________________________________ 
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 
Requisiti forniti :__________________________________________________________

ALLEGA INOLTRE:

1)	una dichiarazione ( corredata  a pena di esclusione da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità ), resa ai sensi dell’art. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n° 445, sottoscritta  dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria con cui il medesimo:
A)	attesta il possesso da parte dell’impresa ausiliaria dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D. Lgs 163/2006;
B)	si obbliga verso il concorrente e la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
C)	 attesta che la medesima impresa ausiliaria  non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 de D. Lgs n° 163/2006, né si trova in una situazione di controllo di cui al sopraccitato art. 34, comma 2, con una  delle altre imprese che partecipano alla gara
2)	copia conforme attestazione SOA dell’impresa ausiliaria;
3)	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti  del concorrente  a fornire i requisiti  e a mettere a disposizione le risorse necessarie  per tutta la durata dell’appalto

oppure

4)           nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al      medesimo gruppo; in luogo del contratto di cui al precedente punto 3), l’impresa concorrente, può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il  legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale  discendono i medesimi obblighi previsti  dal comma 5 dell’art. 49.

D. - dichiara di aver preso atto che: 
1. – il concorrente e l’impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto; 
2. – gli obblighi  previsti dalla normativa antimafia  a carico  dell’appaltatore  si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di  gara;
 ___________________ __________ 
Luogo e  Data 
______________________________ 
Timbro e Firma leggibile 
Impresa concorrente 
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE 
•	Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore, si invitano le imprese partecipanti alla gara a rendere la Dichiarazione richiesta tramite la compilazione diretta del presente modulo. 
•	Il modulo deve essere sottoscritto con firma leggibile dal Legale Rappresentante. 
•	La compilazione deve essere fatta in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a barrare e completare le parti interessate. 
•	In caso di costituenda Associazione d’Imprese, il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione. 
•	Il concorrente  può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito  o categoria.