AMMINISTRAZIONE   PROVINCIALE   DI   SIENA
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AREA POLITICHE DEL TERRITORIO

ALLEGATO A
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA’

OGGETTO:	CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO ISTITUTO AGRARIO DI SIENA IN LOCALITA’ SCACCIAPENSIERI IN SIENA.
progetto preliminare 

 Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano.

[NEL CASO DI PROFESSIONISTA SINGOLO]

 Il sottoscritto ………………...………………………………………………………………………
nato a ……………………. il …………… .e residente in ....………………………...………………………
 Il sottoscritto dichiara di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.38 del D.Lvo n.163 /2006 e successive modificazioni.

[ovvero: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI PROFESSIONISTI O DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI, NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI]
 I sottoscritti:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
 I sottoscritti dichiarano di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.38 del D.Lvo n.163 /2006 e successive modificazioni.
[ovvero: NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA O DI CONSORZI STABILI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA]
 Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………
nato a ……………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di …………………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.)
della società di ……………………………(professionisti, ingegneria)  [ovvero] del Consorzio …..………………….con sede in …………………………………………………………… 
 Il sottoscritto dichiara di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.38 del D.Lvo n.163 /2006 e successive modificazioni.

[ovvero: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]
 I sottoscritti:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e  residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e  residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
 I sottoscritti dichiarano di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.38 del D.Lvo n.163 /2006 e successive modificazioni.

C H I E D E / C H I E D O N O

 DI ESSERE AMMESSO A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO COME CONCORRENTE SINGOLO

 [OVVERO: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI PROFESSIONISTI]

 DI ESSERE AMMESSI A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO COME RAGGRUPPAMENTO DI PROFESSIONISTI 

[OVVERO: NEL CASO DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI, NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI]

 DI ESSERE AMMESSI A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO IN QUALITA’ PROFESSIONISTI ASSOCIATI NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815

[OVVERO: NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

 CHE LA SOCIETA’ CHE RAPPRESENTA SIA AMMESSA A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO COME IMPRESA SINGOLA 

[OVVERO: NEL CASO DI CONSORZI STABILI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

 CHE IL CONSORZIO CHE RAPPRESENTA SIA AMMESSO A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO

[OVVERO: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

 CHE LE SOCIETA’ CHE RAPPRESENTANO SIANO AMMESSE A PARTECIPARE AL CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN OGGETTO IN ASSOCIAZIONE TEMPORANEA

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA / DICHIARANO

1.	 Di essere iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………………..…….. della provincia di ……………… al n. …….
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	di essere legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

[OVVERO: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI PROFESSIONISTI]

1a	 Che tutti i componenti del raggruppamento temporaneo di professionisti sono in possesso dei requisiti previsti dall’art. 7 del  disciplinare di gara  parte prima  in quanto:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. …….

[OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto …………………………………………..………………………….
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. ……. 
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. ……. 
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

1b	Che il sotto indicato/i componente/i del raggruppamento temporaneo di professionisti è/sono abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione:
	………………………………………………………………………………………………..
	………………………………………………………………………………………………..
1c  Di impegnarsi a costituire formalmente il gruppo di progettazione, ai sensi D. Lgs. 163/06 nel caso in cui il gruppo fosse proclamato vincitore ed affidatario dell’incarico per le fasi successive di progettazione, entro 30 giorni dalla comunicazione della decisione dell’affidamento.

[OVVERO: NEL CASO DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI, NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI]

1.	 Che tutti i componenti dell’associazione di professionisti sono in possesso dei requisiti previsti dall’art. 7 del disciplinare di gara parte prima  in quanto:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. ……. 
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. ……. 
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il …………. residente in ....……………………………………………
è iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. …….  [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

[OVVERO: NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

1a	  Che la società che rappresenta è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, 	Agricoltura, della provincia di ………………………, ed attesta i seguenti dati:
		numero di iscrizione ……………; 		anno di iscrizione: ………………………; 
		forma giuridica attuale: …………………..…….; 		durata della società: ……………;
attività di impresa: ………………………………………………………………………….;

1b	Che il/i sotto indicato/i professionista è/sono incaricati dell’espletamento degli adempimenti 	relativi al concorso in oggetto:
………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei ……….. della provincia di ………al n…………..
 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ………… al n…….. 
	 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

[OVVERO: NEL CASO DI CONSORZI STABILI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA ]

1a	  Che il consorzio che rappresenta è iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, 	Agricoltura, della provincia di ………………………, ed attesta i seguenti dati:
		numero di iscrizione ……………; 		anno di iscrizione: ………………………; 
		forma giuridica attuale: …………………..…….; 		durata della società: ……………;
attività di impresa: ………………………………………………………………………….;

1b	Che il/i sotto indicato/i professionista è/sono incaricati dell’espletamento degli adempimenti 	relativi al concorso in oggetto:
………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. …….
	 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. …….
	 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

[OVVERO: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

1a	Che le società che rappresentano sono iscritte alla Camera di Commercio, Industria, 	Artigianato, Agricoltura e in particolare attestano:
•	che la società …………………………………… è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, della provincia di ………………………:
		numero di iscrizione ……………; 		anno di iscrizione: ………………………; 
		forma giuridica attuale: …………………..…….; 		durata della società: ……………;
attività di impresa: ………………………………………………………………………….;
•	che la società …………………………………… è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, della provincia di ………………………:
		numero di iscrizione ……………; 		anno di iscrizione: ………………………; 
		forma giuridica attuale: …………………..…….; 		durata della società: ……………;
		attività di impresa: ………………………………………………………………………….;

1b	Di designare la società …………………………………… quale capogruppo e la società 	……………………………………quale impresa mandataria dell’associazione temporanea 	sopra indicata

1c	Che il/i sotto indicato/i professionista è/sono incaricati dell’espletamento degli adempimenti 	relativi al concorso in oggetto:
………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei ………….. della provincia di ………… al n. …….
	 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
	è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

………...……………………………….………..………………………………………………
	nato a …………………. il …………. residente in ....……………………………………………
	ed  iscritto all’ordine/collegio degli/dei …………….. della provincia di ……………… al n. …….
	 [OVVERO in caso di professionista non residente in Italia] 
		è legalmente abilitato ed iscritto ……………………………………….

1d		Che il sotto indicato/i componente/i del raggruppamento temporaneo di professionisti è/sono 	abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione:
		………………………………………………………………………………………………..
		………………………………………………………………………………………………..

2.	che non sussistono a proprio carico le cause di esclusione dal concorso o le incompatibilità previste rispettivamente dagli artt. 9 ed 8 del disciplinare di gara parte prima ;
3.	Di impegnarsi a costituire formalmente il gruppo di progettazione, ai sensi D. Lgs. 163/06 nel caso in cui il gruppo fosse proclamato vincitore ed affidatario dell’incarico per le fasi successive di progettazione, entro 30 giorni dalla comunicazione della decisione dell’affidamento.

[ovvero: NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA DI CONSORZI STABILI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

2.	che non sussistono a carico della società [ovvero] del consorzio che rappresenta, dei legali rappresentanti della stessa [ovvero] dello stesso né le cause di esclusione dal concorso o le limitazioni alla partecipazione alla selezione previste rispettivamente dagli artt. 9 ed 8 del disciplinare di gara parte prima;

ALLEGA / ALLEGANO ALLA PRESENTE

a.	copia/e fotostatica/che di un proprio documento di identità

 [NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI PROFESSIONISTI O DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

b.	 dichiarazione di designazione del capogruppo (allegato B);

Data ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

AVVERTENZE
1 - Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano.
2 - I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara e saranno trattati conformemente a quanto previsto dalla L. 675/96. 

ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DI DESIGNAZIONE DEL CAPOGRUPPO

OGGETTO:	CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVOISTITUTO AGRARIO DI SIENA IN LOCALITA’ SCACCIAPENSIERI IN SIENA.
progetto preliminare 

I sottoscritti:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………

professionisti temporaneamente raggruppati ai fini della partecipazione alla procedura concorsuale in oggetto, con riferimento alla stessa

DESIGNANO 

-	quale CAPOGRUPPO …………………………..………………………………………… nato a ……………………. il ………….e residente in ....………………………, che accetta, incaricandolo di rappresentarli in ogni e qualsiasi rapporto con l’Ente banditore del concorso e attribuendo allo stesso professionista ogni e qualsiasi responsabilità nei confronti dell’Amministrazione Provinciale. 

Data______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

[ovvero: DICHIARAZIONE DA UTILIZZARE NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA]

OGGETTO:	CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVOISTITUTO AGRARIO DI SIENA IN LOCALITA’ SCACCIAPENSIERI IN SIENA.
progetto preliminare 

-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………. (professionisti, ingegneria) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………

società temporaneamente raggruppate ai fini della partecipazione alla procedura concorsuale in oggetto, con riferimento alla stessa

DESIGNANO 

-	quale CAPOGRUPPO la società ……………………………………………. con sede in ....………………………, che come sopra rappresentata accetta, incaricandola di rappresentarli in ogni e qualsiasi rapporto con l’Ente appaltante e attribuendo alla stessa ogni e qualsiasi responsabilità nei confronti dell’Amministrazione Provinciale.

Data______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

Firma ______________________

AVVERTENZE
1 - Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano.
2 - I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara e saranno trattati conformemente a quanto previsto dalla L. 675/96.

ALLEGATO C
GENERALITA’ DEL CONCORRENTE SINGOLO O DEL CAPOGRUPPO

OGGETTO:	CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO ISTITUTO AGRARIO DI SIENA IN LOCALITA’ SCACCIAPENSIERI IN SIENA.
progetto preliminare 

-	 CONCORRENTE SINGOLO 
	cognome ……………………… nome …..………………………………………… nato a ……………..…………. il ……………….e residente in ....…………………………………………….., 

-	 CAPOGRUPPO 
	cognome ……………………… nome …..………………………………………… nato a ……………..…………. il ……………….e residente in ....…………………………………………….., 

-	MOTTO DELL’OFFERTA PROGETTUALE (massimo 5 parole):

Data______________________

Firma ______________________

AVVERTENZE
1 - Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano.
2 - I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara e saranno trattati conformemente a quanto previsto dalla L. 675/96.