DOMANDA DI AMMISSIONE AL 
BANDO PROVINCIALE NUOVE IMPRESE 2008
Da un’idea innovativa a una nuova impresa

Da consegnare a mano o per raccomandata A/R		    

 Spett.
AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE
Piazza Duomo, 9 
53100 SIENA

Sezione A 	
Schema di Domanda - PERSONE GIURIDICHE 

Il sottoscritto
cognome …………………………………………………… nome 	
nato/a a …………………………………………. il …/…/…… e residente a 	
prov. ………… via ………………………..……… n……. cod. fisc. 	
Il sottoscritto__________________nato/a a_________________________ il ____________ Codice fiscale _____________________ residente in _________________ Prov. (_________) Cap._________________Via_________________________Telefono fisso________________ Cellulare ____________________ E-mail_________________________  

Non in proprio, ma in qualità di Legale rappresentante  

dell’impresa__________________________________ forma giuridica ________________ con sede legale in____________________________________ Prov. (SIENA) Cap.___________ Via _________________________________Telefono_____________ Fax__________________ E-mail _________________________  
con unità locale (ove si effettuerà l’investimento) in________________________________ Prov. (SIENA) Cap.__________Via_______________________________Telefono_____________ Fax__________________ E-mail _________________________  
codice fiscale n. __________________________ P.IVA n. ___________________
esercente l’attività di _____________________________________________________________ di cui al codice ATECO n. ___________

ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE di ..………………………….……………
N°……………………………Data………………………

ISCRIZIONE ALL’ALBO ARTIGIANI di………………………………..…………
N°………..…………….. …... Data ………..…………..………….
Qualora non intervenuta, l’iscrizione è comunque prevista 
SI □    NO □    

DATA DI COSTITUZIONE: ___/___/____ 

PARTECIPAZIONE PREVALENTEMENTE FEMMINILE 
SI □    NO □    

- PER LE DITTE INDIVIDUALI : Titolare donna (Cognome e Nome) ……………..……………………………………

- PER LE SOCIETÀ COOPERATIVE E SOCIETÀ DI PERSONE : Numero totale dei soci ……..…......
Numero di socie donne ...……….…. 
- PER LE SOCIETÀ DI CAPITALI : Capitale sociale …………………………………………. (Euro)
Quota di capitale spettante a donne ………......……... (Euro)
Organo di amministrazione: n° dei componenti……....di cui donne……

in qualità di 		
Proponente della “Idea di Business” dal nome:___________________________________ _______________________________________________________________________

CHIEDE

•	di essere ammesso a partecipare con la propria “Idea di Business” al BANDO PROVINCIALE NUOVE IMPRESE 2008: “Da un’idea innovativa a una nuova impresa” promosso dall’Amministrazione Provinciale di Siena e dalla Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato di Siena, nell’ambito delle iniziative a sostegno della creazione di imprese innovative, oggetto del bando;
•	la concessione del contributo in conto capitale di €. ________________(in cifre) ______________________in lettere (MAX € 30.000,00) pari al 50% dell’investimento agevolabile previsto, come dettagliato nella scheda tecnica allegata (Allegato 2 sezione B)
•	
e consapevole/i delle sanzioni previste dalla legge dichiara sotto la propria responsabilità:
-	di impegnarsi a rispettare il divieto di cumulare le agevolazioni di cui alla presente domanda con altre agevolazioni, configurabili come aiuti di Stato, previste da leggi statali, regionali, comunitarie o comunque concesse da enti o istituzioni pubbliche allo stesso fine, e pertanto, in caso di approvazione della presente richiesta, di rinunciare alle altre agevolazioni eventualmente richieste o ottenute e di non richiederle per il futuro;
-	che i beni oggetto del programma:
-	saranno installati nell'unità locale oggetto del programma di investimento;
-	saranno di nuova fabbricazione 
-	non verranno ceduti, alienati o distratti dall'uso per un periodo di cinque anni dalla data di concessione dell'agevolazione, senza che ne venga data immediata comunicazione all’Amministrazione competente;
-	che l'impresa è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di liquidazione volontaria, né sottoposta ad alcuna procedura di tipo concorsuale;
-	che l’impresa è in regola con il pagamento dei diritti alla Camera di Commercio di Siena 

dichiara inoltre

-	di essere a conoscenza che le agevolazioni di cui alla presenta domanda sono sottoposte e non potranno in ogni caso comportare il superamento dei limiti imposti dal regime comunitario de minimis. 

-	che la nuova impresa ha sede legale e operativa in Provincia di Siena e rientra nei limiti dimensionali di piccola e media impresa così come individuati nella raccomandazione della Commissione (n. 2003/361/CE del 16 maggio 2003, GUUE n. 124 del 20 maggio 2003).
-	che gli investimenti del programma oggetto dell’agevolazione saranno iscritti nelle immobilizzazioni di bilancio dell’impresa;
-	di impegnarsi ad operare nel pieno rispetto delle vigenti norme sul lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell’ambiente;
-	di impegnarsi a rispettare tutte le normative in materia di tutela dei diritti dei lavoratori  di sicurezza dei luoghi di lavoro e di tutela ambientale;
-	di impegnarsi a rendere disponibile la documentazione amministrativa, contabile e fiscale dell’impresa ai fini della verifica delle informazioni rese in sede  di domanda di contributo rilevanti ai fini del calcolo degli indicatori di cui all’art. 7, di consentire l’accesso al personale incaricato delle visite o sopralluoghi di controllo, e di rendere disponibile a semplice richiesta della Regione tutte le informazioni relative al programma di investimento  finalizzate al monitoraggio degli interventi;
-	di rendere le precedenti dichiarazioni ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

Si allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	Allegato 2 Sezione B: scheda tecnica di descrizione della “business idea” e del progetto di impresa completa in ogni sua parte;
2.	Allegato 2 Sezione C: scheda tecnica per la redazione del Business Plan completa in ogni sua parte;
3.	Allegato 3: informativa per il trattamento dei dati personali – consenso (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per il proponente e per i tutti i referenti del progetto);
4.	Allegato 4: Curriculum vitae in formato europeo del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partners del progetto (nel caso di società va trasmessa per ogni socio);
5.	Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partners del progetto (nel caso di società va trasmessa per ogni socio).

Luogo e data_______________________	          	       Timbro e Firma del legale rappresentante 
									
									_____________________________

Sezione B 	
Scheda tecnica di descrizione della “business idea” e del progetto di impresa

Allegato alla domanda di contributo .presentata dal soggetto proponente 

cognome …………………………………………………… nome 	
nato/a a …………………………………………. il …/…/…… e residente a 	
prov. ………… via ………………………..……… n……. cod. fisc. 	
TITOLO PROGETTO della “Idea di Business”…………………….………………………………………………….

B 1)
•	Settore di attività dell’impresa (Indicare codice Ateco 2007)

B 2)
				
SCHEDA TECNICA PROGETTO 

A QUALI BISOGNI LA “BUSINESS IDEA” INTENDE RISPONDERE
N. caratteri max. 3000

IL PRODOTTO/SERVIZIO

N. caratteri max. 2000

DESCRIZIONE DEL PRODOTTO/SERVIZIO OGGETTO DELLA “BUSINESS IDEA”

ELEMENTI DISTINTIVI RISPETTO AI PRODOTTI/SERVIZI GIA’ DISPONIBILI

IL PROCESSO

N. caratteri max. 2000

ILLUSTRARE LO SCHEMA DI PROCESSO, LE TECNOLOGIE DA IMPIEGARE PER LA PRODUZIONE DEI  PRODOTTI /SERVIZI OGGETTO DELLA BUSINESS IDEA

MERCATO DI SBOCCO

DAL BISOGNO AI CLIENTI POTENZIALI
N. caratteri – max 1000

AREA GEOGRAFICA DI RIFERIMENTO
N. caratteri – max 1000

ANALISI DELLA CONCORRENZA

N. caratteri – max 1000

PUNTI DI FORZA E VANTAGGI COMPETITIVI DEL PROGETTO

N. caratteri – max 2000

PUNTI DI DEBOLEZZA E MINACCE

N. caratteri – max 2000

IL TEAM IMPRENDITORIALE E MANAGERIALE

N. caratteri – max 2000

STRATEGIA PRODUTTIVA 

N. caratteri – max 2000
RAPPORTI DI FILIERA, ESTERNAZIONALIZZAZIONE, FORNITORI, ASPETTI LOGISTICI ECC.

ALCUNI SPUNTI RELATIVI ALLA DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA DI MARKETING - COMMERCIALE E COMUNICAZIONE

N. caratteri – max 2000

EVENTUALI VINCOLI /REQUISITI NORMATIVI/BARRIERE DI INGRESSO/OSTACOLI

N. caratteri – max 2000

B3)
DATI ECONOMICI al netto di IVA (in Euro)

INVESTIMENTI AMMISSIBILI		
	Importo investimento 
(al netto di IVA)	
1.	impianti generali (elettrico, riscaldamento, condizionamento, antifurto, ecc…); 	€………………	
2.	macchinari e attrezzature di nuova fabbricazione (inclusi arredi e mezzi mobili indispensabili all’attività produttiva) 	€…………………	
3.	investimenti atti a consentire che l’impresa operi nel rispetto di tutte le norme di sicurezza dei luoghi di lavoro, dell’ambiente e del consumatore;	€…………………	
4.	acquisto e/o deposito brevetti; 	€……….……	
5.	acquisto di software per le esigenze produttive e gestionali dell’impresa; 	€…………………	
6.	opere murarie e relativi oneri di progettazione e direzione lavori, nel limite del 25% dei costi totali del progetto agevolabile di cui al punto B4.	€………………	
Totale Investimenti 	€………….……	

SPESE DI GESTIONE 
(Max 50% del progetto agevolabile di cui al punto B4)  		
	Importo investimento 
(al netto di IVA)	
1.	spese per la costituzione della nuova impresa; 	€…………	
2.	acquisto di materie prime e materiale di consumo inerenti al processo produttivo; (nel Limite Max del 10% del totale delle spese di gestione) 	€…………	
3.	prestazioni di servizi; 	€……………	
4.	spese di consulenza;	€……….……	
5.	utenze e canoni di affitto per immobili; 	€……………	
6.	garanzie assicurative/ fideiussione per anticipo. 	€…………	
Totale Costi Gestione	€………….……	

B4)

•	Importo complessivo del programma di investimento agevolabile  (importi in Euro) 

€……….………………………..

(Indicare la somma degli investimenti totali ammissibili e delle spese di gestione, indicati al precedente punto B3).

B5)

CONTRIBUTO TOTALE RICHIESTO 
(MAX € 30.000)	€………………….…………..…..	

……………………………………..lì…../…./…..

Timbro e Firma del legale rappresentante 

………………………

Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla dichiarazione domanda ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata mediante apposizione della firma alla presenza del dipendente addetto al ricevimento dell'istanza, ovvero, in alternativa, allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. 

Sezione c 	

SCHEDA TECNICA
PER LA REDAZIONE DEL BUSINESS PLAN

A - DATI SULL’IMPRESA RICHIEDENTE
A1 - Denominazione ...................................…….................. ............................................................................
- Natura giuridica .........................................................

A2 - Unità locale interessata dal programma di investimenti: Comune…. ........................................................
- prov. ............, CAP .....................via e n. civ. ........….........……….............……......................................

B – GLI ASPETTI FINANZIARI (Max 2.000 caratteri)
B.1 Descrizione e valore economico dei mezzi propri apportati per la realizzazione dell'iniziativa.
B.2 Descrizione dei finanziamenti diversi dai contributi del presente bando (prestiti bancari ecc.)

C – DESCRIZIONE DEGLI INVESTIMENTI (Max 2.000 caratteri)
C.1 Fornire una dettagliata descrizione del programma di investimento complessivo.
Descrizione delle modalità di realizzazione dell’investimento, dei beni oggetto dell’investimento e delle previsioni di costo allegando i relativi preventivi di spesa. 
Indicare se il programma di investimenti è finalizzato all’acquisizione della certificazione di qualità e/o ambientale fornendo dettagliata descrizione delle modalità con cui l’impresa intende conseguirle e i costi previsti.

C2 – Date previste relative all’attuazione del programma:
C2.1 – data (gg/mm/aaaa) di avvio a realizzazione del programma: …....../…....../……..
C2.2 – data (gg/mm/aaaa) di ultimazione del programma: …....../…....../……..
C2.3 – Tempo di realizzazione (in mesi): …..........

C3 – Importo complessivo dell’investimento (importi in Euro) ……….…………… 
(Attenzione, il totale complessivo dell’investimento si intende comprensivo anche delle voci di spesa non agevolabili):

C3.1 di cui A) Acquisto diretto ……………. B) leasing……………………

C3.2  – Programma complessivo di investimento 

Voci di spesa 	(A)
Importo investimento (al netto di IVA)
ACQUISTO DIRETTO 	(B)
Importo investimento 
(al netto di IVA)
LEASING	(A+B)
INVESTIMENTO
TOTALE
(al netto di IVA)	
a) Oneri di Costituzione	€………………….……	€………………….……	€……………	
b) Macchinari, attrezzature e beni strumentali	€………………….……	€………………….……	€……………	
c) Acquisto di arredi e attrezzature per uffici e/o magazzino	€………………….……	€………………….……	€……………	
d) Acquisto sistemi informativi integrati per l’automazione, impianti automatizzati o robotizzati	€………………….……	€………………….……	€……………	
e) Investimenti per la sicurezza sui luoghi di lavoro	€………………….……	€………………….……	€……………	
f) Marchi e brevetti	€………………….……	€………………….……	€……………	
g)  Acquisto di hardware e software per le esigenze produttive e gestionali dell’impresa	€………………….……	€………………….……	€……………	
h) Consulenze				
i) Servizi finalizzati all’adesione ad un sistema di gestione ambientale normato (EMAS, ISO 14001) ovvero acquisizione di marchio di qualità ecologica del prodotto (ECOLABEL, MARCHIO NAZIONALE)	€………………….……	€………………….……	€………………	
l) Servizi finalizzati all’acquisizione del sistema di qualificazione del processo produttivo dell’impresa, secondo le normative UNI EN ISO 9000:2000	€………………….……	€………………….……	€………………	
m) Altre spese non ricomprese nelle tipologie finanziabili (Terreni, Immobili, Automezzi…..)	€………………….……	€………………….……	€……………	
M) TOTALE PROGRAMMA INVESTIMENTO	€………………….……	€………………….……	€………………	

Di cui

C4 – Importo complessivo dell’investimento ammissibile  (importi in Euro) ……….…………… 
(Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato nel modulo di domanda):

C5  – Contributo pubblico complessivo previsto (MAX € 30.000)………………………………………….
(Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato nel modulo di domanda):

C6 – Occupati complessivi attivati dal programma 

OCCUPATI	Dato precedente
(per nuove imprese = 0)	Dato a regime	Variazione	
Dirigenti				
Quadri e impiegati				
Operai				
Altri				
TOTALE				

C7 - Prospetto stato patrimoniale  

ATTIVO	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni	200…	200…	200…	
Rimanenze				
Altro attivo circolante				
Di cui: disponibilità liquide				
            crediti a breve				
            ratei e risconti				
Immobilizzazioni				
Di cui: immateriali				
            materiali				
            finanziarie				
TOTALE ATTIVO				
PASSIVO 	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni	200…	200…	200…	
Passivo circolante				
Di cui: debiti a breve vs fornitori				
            debiti a breve vs banche 				
            ratei e risconti				
Passivo a M/L termine				
Di cui: debiti a M/L termine				
            Trattamento Fine Rapporto				
            Fondi rischi e oneri				
Mezzi propri				
Di cui: Capitale sociale				
            Riserve				
            Utili (perd.) portate a nuovo				
            Utili (perd.) dell’esercizio				
TOTALE PASSIVO				

C8 - Prospetto conto economico

CONTO ECONOMICO	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni				
				
Fatturato                                                           (Ricavi delle vendite e delle prestazioni)				
Variazione delle rimanenze di prodotti finiti				
Altri ricavi e proventi				
A) Valore della produzione 				
Acquisti di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci				
Acquisizione di servizi, consulenze, utenze, trasporti, pubblicità ecc.				
Variazione delle rimanenze di materie prime e merci				
Fitti passivi e canoni per locazioni				
Personale				
Accantonamenti				
Ammortamenti				
Oneri diversi di gestione				
B) Costi della produzione				
Risultato operativo (A - B)				
Proventi finanziari				
Interessi e oneri finanziari				
C) Proventi e oneri finanziari 				
Proventi straordinari				
Oneri straordinari				
D) Proventi e oneri straordinari				
Risultato prima delle imposte                      (A-B+C+D)				
Imposte sul reddito d’esercizio				
Utile netto (perdita) dell’esercizio				

C9 - Piano finanziario per la copertura degli investimenti dell’iniziativa e del capitale di esercizio (Importi in EURO)

FABBISOGNO	EURO	FONTI DI COPERTURA	EURO	
A) Immobilizzi agevolabili 

B) Immobilizzi non agevolabili 

C) Capitale di esercizio

		D) Mezzi propri

E) Agevolazioni richieste per il programma 

F) Altri finanziamenti a medio e lungo termine

G) Altre disponibilità
Specificare:
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………		
TOTALE FABBISOGNO		TOTALE FONTI		

…………………..li……………..

							         Timbro e Firma del legale rappresentante

…………………………………….

Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla Scheda tecnica ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata mediante apposizione della firma alla presenza del dipendente addetto al ricevimento dell'istanza, ovvero, in alternativa, allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario.