DOMANDA DI AMMISSIONE AL 
BANDO PROVINCIALE NUOVE IMPRESE 2008
Da un’idea innovativa a una nuova impresa

Da consegnare a mano o per raccomandata A/R		    

 Spett.
AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE
PIAZZA DUOMO n. 9 
53100 SIENA

Sezione A 	
Schema di Domanda - PERSONE FISICHE 

Il sottoscritto
cognome …………………………………………………… nome 	
nato/a a …………………………………………. il …/…/…… e residente a 	
prov. ………… via ………………………..……… n……. cod. fisc. 	
in qualità di 		
Proponente della “Idea di Business” dal nome:___________________________________ _______________________________________________________________________
indica quali Partner della “Idea di Business”i seguenti soggetti:

La seguente tabella deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che andranno a costituire la compagine sociale della nuova impresa

Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice Fiscale 	Residenza	Occupato / in cerca di prima occupazione / disoccupato dal…  	

					

					

CHIEDE/CHIEDONO 
(barrare le voci che non ricorrono)

•	di essere ammesso/i a partecipare con la propria “Idea di Business” al BANDO PROVINCIALE NUOVE IMPRESE 2008: “Da un’idea innovativa a una nuova impresa” promosso dall’Amministrazione Provinciale di Siena e dalla Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato di Siena, nell’ambito delle iniziative a sostegno della creazione di imprese innovative, oggetto del bando;
•	la concessione del contributo in conto capitale di €. ________________(in cifre) ______________________in lettere (MAX € 30.000,00) pari al 50% dell’investimento agevolabile previsto, come dettagliato nella scheda tecnica allegata (Allegato 1 sezione B)

e consapevole/i delle sanzioni previste dalla legge dichiara/dichiarano sotto la propria responsabilità che:
a)	ha/hanno compiuto il diciottesimo anno d'età;
b)  non ha/hanno avuto protesti per assegni o cambiali negli ultimi cinque anni;
c)  non è/sono coinvolto/i in procedure concorsuali; 
d)	non ha/hanno riportato condanne penali, anche se non passate in giudicato, per delitti dolosi, sempre che non sia intervenuta la riabilitazione;
e)  non è/sono sottoposto/i a misure di prevenzione e di sicurezza;
f)   non è/sono interdetto/i o inabilitato/i;
g)  non ha/hanno carichi pendenti

dichiara/dichiarano inoltre

-	di essere a conoscenza che le agevolazioni di cui alla presenta domanda sono sottoposte e non potranno in ogni caso comportare il superamento dei limiti imposti dal regime comunitario de minimis. 

-	che l’attività economica principale svolta dalla nuova impresa, alla quale sono destinati gli investimenti del programma sarà:.........................................................................
Codice attività ATECO della nuova impresa: …....……....................

-	che la nuova impresa avrà sede legale e operativa in Provincia di Siena e rientrerà nei limiti dimensionali di piccola e media impresa così come individuati nella raccomandazione della Commissione (n. 2003/361/CE del 16 maggio 2003, GUUE n. 124 del 20 maggio 2003).

-	di rendere le precedenti dichiarazioni ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R28/12/2000, n. 445 e di essere consapevole/i delle responsabilità penali cui può/possono andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. 
Si allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	Allegato 1 Sezione B: scheda tecnica di descrizione della “business idea” e del progetto di impresa completa in ogni sua parte;
2.	Allegato 1 Sezione C: scheda tecnica per la redazione del Business Plan completa in ogni sua parte;
3.	Allegato 3: informativa per il trattamento dei dati personali – consenso (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per il proponente e per i tutti i referenti del progetto);
4.	Allegato 4: Curriculum vitae in formato europeo del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partners del progetto (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per ogni componente del gruppo);
5.	Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partners del progetto (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per ogni componente del gruppo).

Luogo e data_______________________			 		Firma/e
									
…………………………….               …………………………….               …………………………….               

…………………………….               …………………………….               …………………………….    

…………………………….               …………………………….               …………………………….     
(La sottoscrizione della presente domanda deve essere fatta congiuntamente da parte del proponente e di tutti i partners del progetto).

Sezione B 	
Scheda tecnica di descrizione della “business idea” e del progetto di impresa

Allegato alla domanda di contributo presentata dal soggetto proponente 

cognome …………………………………………………… nome 	
nato/a a …………………………………………. il …/…/…… e residente a 	
prov. ………… via ………………………..……… n……. cod. fisc. 	
TITOLO PROGETTO della “Idea di Business”…………………….………………………………………………….

B 1)
•	Settore di attività dell’impresa (Indicare codice Ateco 2007)

B 2)
				
SCHEDA TECNICA PROGETTO 

A QUALI BISOGNI LA “BUSINESS IDEA” INTENDE RISPONDERE
N. caratteri max. 3000

IL PRODOTTO/SERVIZIO

N. caratteri max. 2000

DESCRIZIONE DEL PRODOTTO/SERVIZIO OGGETTO DELLA “BUSINESS IDEA”

ELEMENTI DISTINTIVI RISPETTO AI PRODOTTI/SERVIZI GIA’ DISPONIBILI

IL PROCESSO

N. caratteri max. 2000

ILLUSTRARE LO SCHEMA DI PROCESSO, LE TECNOLOGIE DA IMPIEGARE PER LA PRODUZIONE DEI  PRODOTTI /SERVIZI OGGETTO DELLA BUSINESS IDEA

MERCATO DI SBOCCO

DAL BISOGNO AI CLIENTI POTENZIALI
N. caratteri – max 1000

AREA GEOGRAFICA DI RIFERIMENTO
N. caratteri – max 1000

ANALISI DELLA CONCORRENZA

N. caratteri – max 1000

PUNTI DI FORZA E VANTAGGI COMPETITIVI DEL PROGETTO

N. caratteri – max 2000

PUNTI DI DEBOLEZZA E MINACCE

N. caratteri – max 2000

IL TEAM IMPRENDITORIALE E MANAGERIALE

N. caratteri – max 2000

STRATEGIA PRODUTTIVA 

N. caratteri – max 2000
RAPPORTI DI FILIERA, ESTERNAZIONALIZZAZIONE, FORNITORI, ASPETTI LOGISTICI ECC.

ALCUNI SPUNTI RELATIVI ALLA DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA DI MARKETING - COMMERCIALE E COMUNICAZIONE

N. caratteri – max 2000

EVENTUALI VINCOLI /REQUISITI NORMATIVI/BARRIERE DI INGRESSO/OSTACOLI

N. caratteri – max 2000

B3) 
DATI ECONOMICI – importi al netto di IVA (in Euro)

INVESTIMENTI AMMISSIBILI		
	Importo investimento 
(al netto di IVA)	
1.	impianti generali (elettrico, riscaldamento, condizionamento, antifurto, ecc…); 	€………………	
2.	macchinari e attrezzature di nuova fabbricazione (inclusi arredi e mezzi mobili indispensabili all’attività produttiva) 	€…………………	
3.	investimenti atti a consentire che l’impresa operi nel rispetto di tutte le norme di sicurezza dei luoghi di lavoro, dell’ambiente e del consumatore;	€…………………	
4.	acquisto e/o deposito brevetti; 	€……….……	
5.	acquisto di software per le esigenze produttive e gestionali dell’impresa; 	€…………………	
6.	opere murarie e relativi oneri di progettazione e direzione lavori, nel limite del 25% dei costi totali del progetto agevolabile di cui al punto B4.	€………………	
Totale Investimenti 	€………….……	

SPESE DI GESTIONE 
(Max 50% del progetto agevolabile di cui al punto B4)  		
	Importo investimento (al netto di IVA)	
1.	spese per la costituzione della nuova impresa; 	€…………	
2.	acquisto di materie prime e materiale di consumo inerenti al processo produttivo; (nel Limite Max del 10% del totale delle spese di gestione) 	€…………	
3.	prestazioni di servizi; 	€……………	
4.	spese di consulenza;	€……….……	
5.	utenze e canoni di affitto per immobili; 	€……………	
6.	garanzie assicurative/ fideiussione per anticipo. 	€…………	
Totale Costi Gestione	€………….……	

B4)
•	Importo complessivo del programma di investimento agevolabile  (importi in Euro) 

€……….………………………..

(Indicare la somma degli investimenti totali ammissibili e delle spese di gestione, indicati al precedente punto B3).

B5)

CONTRIBUTO TOTALE RICHIESTO 
(MAX € 30.000)	€………………….…………..…..	

……………………………………..lì…../…./…..

Firma proponente

									       ________________________

Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla dichiarazione domanda ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata mediante apposizione della firma alla presenza del dipendente addetto al ricevimento dell'istanza, ovvero, in alternativa, allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. 

Sezione c 	

SCHEDA TECNICA
PER LA REDAZIONE DEL BUSINESS PLAN

A - DATI SULL’IMPRESA RICHIEDENTE
A1 - Denominazione ...................................…….................. ............................................................................
- Natura giuridica .........................................................

A2 - Unità locale interessata dal programma di investimenti: Comune…. ........................................................
- prov. ............, CAP .....................via e n. civ. ........….........……….............……......................................

B – GLI ASPETTI FINANZIARI (Max 2.000 caratteri)
B.1 Descrizione e valore economico dei mezzi propri apportati per la realizzazione dell'iniziativa.
B.2 Descrizione dei finanziamenti diversi dai contributi del presente bando (prestiti bancari ecc.)

C – DESCRIZIONE DEGLI INVESTIMENTI (Max 2.000 caratteri)
C.1 Fornire una dettagliata descrizione del programma di investimento complessivo.
Descrizione delle modalità di realizzazione dell’investimento, dei beni oggetto dell’investimento e delle previsioni di costo allegando i relativi preventivi di spesa. 
Indicare se il programma di investimenti è finalizzato all’acquisizione della certificazione di qualità e/o ambientale fornendo dettagliata descrizione delle modalità con cui l’impresa intende conseguirle e i costi previsti.

C2 – Date previste relative all’attuazione del programma:
C2.1 – data (gg/mm/aaaa) di avvio a realizzazione del programma: …....../…....../……..
C2.2 – data (gg/mm/aaaa) di ultimazione del programma: …....../…....../……..
C2.3 – Tempo di realizzazione (in mesi): …..........

C3 – Importo complessivo dell’investimento (importi in Euro) ……….…………… 
(Attenzione, il totale complessivo dell’investimento si intende comprensivo anche delle voci di spesa non agevolabili):

C3.1 di cui A) Acquisto diretto ……………. B) leasing……………………

C3.2  – Programma complessivo di investimento 

Voci di spesa 	(A)
Importo investimento (al netto di IVA)
ACQUISTO DIRETTO 	(B)
Importo investimento 
(al netto di IVA)
LEASING	(A+B)
INVESTIMENTO
TOTALE
(al netto di IVA)	
a) Oneri di Costituzione	€………………….……	€………………….……	€……………	
b) Macchinari, attrezzature e beni strumentali	€………………….……	€………………….……	€……………	
c) Acquisto di arredi e attrezzature per uffici e/o magazzino	€………………….……	€………………….……	€……………	
d) Acquisto sistemi informativi integrati per l’automazione, impianti automatizzati o robotizzati	€………………….……	€………………….……	€……………	
e) Investimenti per la sicurezza sui luoghi di lavoro	€………………….……	€………………….……	€……………	
f) Marchi e brevetti	€………………….……	€………………….……	€……………	
g)  Acquisto di hardware e software per le esigenze produttive e gestionali dell’impresa	€………………….……	€………………….……	€……………	
h) Consulenze				
i) Servizi finalizzati all’adesione ad un sistema di gestione ambientale normato (EMAS, ISO 14001) ovvero acquisizione di marchio di qualità ecologica del prodotto (ECOLABEL, MARCHIO NAZIONALE)	€………………….……	€………………….……	€………………	
l) Servizi finalizzati all’acquisizione del sistema di qualificazione del processo produttivo dell’impresa, secondo le normative UNI EN ISO 9000:2000	€………………….……	€………………….……	€………………	
m) Altre spese non ricomprese nelle tipologie finanziabili (Terreni, Immobili, Automezzi…..)	€………………….……	€………………….……	€……………	
M) TOTALE PROGRAMMA INVESTIMENTO	€………………….……	€………………….……	€………………	

Di cui

C4 – Importo complessivo dell’investimento ammissibile  (importi in Euro) ……….…………… 
(Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato nel modulo di domanda):

C5  – Contributo pubblico complessivo previsto (MAX € 30.000)………………………………………….
(Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato nel modulo di domanda):

C6 – Occupati complessivi attivati dal programma 

OCCUPATI	Dato precedente
(per nuove imprese = 0)	Dato a regime	Variazione	
Dirigenti				
Quadri e impiegati				
Operai				
Altri				
TOTALE				

C7 - Prospetto stato patrimoniale  

ATTIVO	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni	200…	200…	200…	
Rimanenze				
Altro attivo circolante				
Di cui: disponibilità liquide				
            crediti a breve				
            ratei e risconti				
Immobilizzazioni				
Di cui: immateriali				
            materiali				
            finanziarie				
TOTALE ATTIVO				
PASSIVO 	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni	200…	200…	200…	
Passivo circolante				
Di cui: debiti a breve vs fornitori				
            debiti a breve vs banche 				
            ratei e risconti				
Passivo a M/L termine				
Di cui: debiti a M/L termine				
            Trattamento Fine Rapporto				
            Fondi rischi e oneri				
Mezzi propri				
Di cui: Capitale sociale				
            Riserve				
            Utili (perd.) portate a nuovo				
            Utili (perd.) dell’esercizio				
TOTALE PASSIVO				

C8 - Prospetto conto economico

CONTO ECONOMICO	1° anno	2° anno	3° anno	
	(avvio)			
anni				
				
Fatturato                                                           (Ricavi delle vendite e delle prestazioni)				
Variazione delle rimanenze di prodotti finiti				
Altri ricavi e proventi				
A) Valore della produzione 				
Acquisti di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci				
Acquisizione di servizi, consulenze, utenze, trasporti, pubblicità ecc.				
Variazione delle rimanenze di materie prime e merci				
Fitti passivi e canoni per locazioni				
Personale				
Accantonamenti				
Ammortamenti				
Oneri diversi di gestione				
B) Costi della produzione				
Risultato operativo (A - B)				
Proventi finanziari				
Interessi e oneri finanziari				
C) Proventi e oneri finanziari 				
Proventi straordinari				
Oneri straordinari				
D) Proventi e oneri straordinari				
Risultato prima delle imposte                      (A-B+C+D)				
Imposte sul reddito d’esercizio				
Utile netto (perdita) dell’esercizio				

C9 - Piano finanziario per la copertura degli investimenti dell’iniziativa e del capitale di esercizio (Importi in EURO)

FABBISOGNO	EURO	FONTI DI COPERTURA	EURO	
A) Immobilizzi agevolabili 

B) Immobilizzi non agevolabili 

C) Capitale di esercizio

		D) Mezzi propri

E) Agevolazioni richieste per il programma 

F) Altri finanziamenti a medio e lungo termine

G) Altre disponibilità
Specificare:
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………		
TOTALE FABBISOGNO		TOTALE FONTI		

…………………..li……………..

										Firma proponente 

…………………………………….

Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla Scheda tecnica ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata mediante apposizione della firma alla presenza del dipendente addetto al ricevimento dell'istanza, ovvero, in alternativa, allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario.