Servizio Staff di Presidenza
Piazza Duomo, 9 - 53100 Siena
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ALLEGATO “C“		AVVALIMENTO
Procedura aperta appalto per il servizio di Informazione, comunicazione e Pubblicizzazione delle azioni promosse dalla Provincia di Siena.
Importo Euro 292.182,10 (al netto degli oneri per la sicurezza, pari al 2% corrispondenti ad € 5.962,90 non soggetti a ribasso)+ IVA al 20%

Il sottoscritto			

Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell’Impresa		
con sede in:	
Comune/Città 		
	
C.A.P. 		
	
Via/Piazza 		
	
Codice Fiscale		
	
Partita I.V.A. 		
	
Telefono		
	
Fax		

Con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta ed in qualità di concorrente alla gara per l’appalto dei servizi in oggetto, come:

		Impresa singola	
			
		Facente parte di					
				
			Raggruppamento Temporaneo d’Imprese	
				
				già costituito 	
				(si allega alla presente istanza in originale, ovvero in copia conforme autenticata, dell’Atto di conferimento)	
					
				ancora da costituire	
				
			Consorzio	

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici

DICHIARA

ai sensi dell’articolo 49 del D. LGS. 163/06, che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti:

1		Requisiti mancanti
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisiti forniti

2		Requisiti mancanti
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisiti forniti

3		Requisiti mancanti
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisiti forniti

4		Requisiti mancanti
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisiti forniti

5		Requisiti mancanti
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisiti forniti

ALLEGA INOLTRE:

1.	una dichiarazione (corredata a pena di esclusione da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità), resa ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria con cui il medesimo:
a.	attesta il possesso da parte dell’impresa ausiliaria dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D. Lgs 163/06;
b.	si obbliga verso il concorrente e la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
c.	attesta che la medesima impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 de D. Lgs. n. 163/06, né si trova in una situazione di controllo di cui al sopraccitato art. 34, comma 2, con una delle altre imprese che partecipano alla gara

2.	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto;

oppure

3.	nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto di cui al precedente punto 2), l’impresa concorrente, può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art. 49

dichiara di aver preso atto che:

a.	il concorrente e l’impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto;
b.	gli obblighi  previsti dalla normativa antimafia  a carico  dell’appaltatore  si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara.

Luogo e Data 
______________________________ 
Timbro e Firma leggibile 
Impresa concorrente 

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE 
•	Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore, si invitano le imprese partecipanti alla gara a rendere la Dichiarazione richiesta tramite la compilazione diretta del presente modulo. 
•	Il modulo deve essere sottoscritto con firma leggibile dal Legale Rappresentante. 
•	La compilazione deve essere fatta in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a barrare e completare le parti interessate. 
•	In caso di costituenda Associazione d’Imprese, il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione. 
•	Il concorrente può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito o categoria.