OFFERTA ECONOMICA
		[Marca da  bollo da € 14,62 ] 

OGGETTO: Procedura aperta appalto   per copertura globale assicurativa Provincia di Siena da ore 24 del 31/12/2007 a ore 24 del 31/12/2008. Codice identificativo gara (CIG) n°0068830050
 Lotto n. 2 –2.1 Infortuni Amministratori
                             2.2. Infortuni Conducente
 
Bando di gara in data 23.8.2007	

Infortuni Amministratori 
Importo annuo al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta €   1.634,97
( Euro   milleseicentotrentaquattro/97) 	
Infortuni Conducenti
Importo annuo al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta €   14.126,46 
( Euro   quattordicimilacentoventisei/46)	

Il sottoscritto …………………………………….…………nato il …………………….. a …….…………………………….…in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa …………………………………………………………………………………… con sede in ……………………...……………………………………………….………………
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

(solo nel caso di associazione temporanea d’impresa – A.T.I. o consorzio non ancora costituiti - coassicurazione):

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

DICHIARA/NO

1)-di giudicare il prezzo posto a base di gara per Infortuni Amministratori , soggetto a ribasso d’asta, di  € €   1.634,97( Euro   milleseicentotrentaquattro/97), nel suo complesso, remunerativo , tale da consentire un ribasso del ………%
diconsi (in lettere) …………………………………………
prezzo netto offerto € ………………………..
diconsi (in lettere) …………………………..
così formato:
Somme assicurate(riferite a ciascun assicurato):
Morte ….€ 260.000,00
Invalidità permanente………€.260.000,00
Invalidità temporanea…€ 50,00 al giorno
Diarfia da ricovero ……€ 50,00 al giorno
Premio annuo  pro capite (per ciascun amministratore)
Netto:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Imposte:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Lordo:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………

Premio annuo totale per n. 33 Amministratori 
(n.1 Presidente ; n. 8 Assessori; n. 24 Consiglieri di cui 1 Presidente Consiglio Prov.le)
Netto:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Imposte:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Lordo:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.

2)- di giudicare il prezzo posto a base di gara per Infortuni Conducente  , soggetto a ribasso d’asta, di € 14.126,46 ( Euro   quattordicimilacentoventisei/46), nel suo complesso, remunerativo , tale da consentire un ribasso del ………%
diconsi (in lettere) …………………………………………
prezzo netto offerto € ………………………..
diconsi (in lettere) …………………………..
così formato:

A) 	INFORTUNI CONDUCENTI MEZZI ENTE
	
SOMME ASSICURATE:
	MORTE 	€  300.000,00
	INVALIDITA’ PERMANENTE	€ 300.000,00
	PREMIO:
	NUMERO VEICOLI: 234 
	Premio € ………… per ogni veicolo

B) 	INFORTUNI DIPENDENTI USO AUTO PROPRIA PER SERVIZIO
	
	SOMME ASSICURATE:
	MORTE 	€  250.000,00 
	INVALIDITA’ PERMANENTE	€  250.000,00 
	PREMIO:
		Numero Km annui percorsi (stima): 140.000
		Premio € ………. per Km
		Premio annuo lordo € ……………….

ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.

A tal fine dichiara che l’offerta viene presentata: (selezionare solo l’opzione scelta)
  Singolarmente    Associazione Temporanea d’Impresa      In Coassicurazione

Con le seguenti Società Assicuratrice e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
	Denominazione Società	Percentuale di Ritenzione (%)	
Mandataria/Delegataria			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			

DATA _____________                                        (Timbro e firma di tutti gli offerenti)

NOTE
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di valido documento di identità del dichiarante.

•	(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese - coassicurazione): che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese sono le seguenti:

IMPRESA                                                                         PARTE DEL SERVIZIO

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(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi da costituire): 
•	di impegnarsi a conformarsi, in casi di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di servizi con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi (art. 37  del D. Lgs n° 163/2006).
•	di impegnarsi a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ………………………………. qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
•	Allega la relazione contenente  le giustificazioni ex art. 87, comma 2, del D.Lgs. n.163/2006 .

Data____________________________                                               

           									FIRMA

Avvertenza: qualora il concorrente sia costituito da associazione temporanea, o consorzio  non ancora costituiti, o coassicurazione, l’offerta economica deve, a pena di esclusione, essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno l’associazione o consorzio o coassicurazione. La  dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/dei sottoscrittore/i.  	

080807

RELAZIONE 
Elementi Giustificativi da prendere a riferimento ai fini della valutazione della congruità dell’offerta (art.87 D.Lgs. n.163/2006)
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Data____________________________                                               

           									FIRMA
Moduloffertainfortuni