OFFERTA ECONOMICA
		[Marca da  bollo da € 14,62 ] 

OGGETTO: Procedura aperta appalto   per copertura globale assicurativa Provincia di Siena da ore 24 del 31/12/2007 a ore 24 del 31/12/2008. Codice identificativo gara (CIG) n°0068830050
Lotto n. 3 –3.1 Incendio
                            3.2. Furto
 
Bando di gara in data 23.8.2007	

Incendio (immobili/contenuto) 
Importo annuo al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta €  19.366,80 
( Euro   diciannovemilatrecentosessantasei/80) 	
Furto (immobili/contenuto)
Importo annuo al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta €   3.611,06 
( Euro   tremilaseicentoundici/06)	

Il sottoscritto …………………………………….…………nato il …………………….. a …….…………………………….…in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa …………………………………………………………………………………… con sede in ……………………...……………………………………………….………………
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

(solo nel caso di associazione temporanea d’impresa – A.T.I. o consorzio non ancora costituiti - coassicurazione):

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

DICHIARA/NO

1)-di giudicare il prezzo posto a base di gara per assicurazione INCENDIO immobili/contenuto , soggetto a ribasso d’asta, di  €  19.366,80 ( Euro   diciannovemilatrecentosessantasei/80), nel suo complesso, remunerativo , tale da consentire un ribasso del ………%
diconsi (in lettere) …………………………………………
prezzo netto offerto € ………………………..
diconsi (in lettere) …………………………..
così formato:

A) Incendio Sez. 3 Art. da 1 a 21:
Part	Enti Assicurati	Somme Assicurate in Euro	Tasso impon. ‰	Tasso Lordo ‰	Premio Impon.Annuo	Premio Lordo Annuo	
1	Fabbricati	€.62.242.157,70 =			€…………=	€…………..=	
2	Contenuto	€. 7.658.080,53.=			€…………..=	€…………..=	
3	Ricorso terzi	€.150.000,00=			€…………..=	€…………..=	
4	Ricostruzione archivi	€.300.000,00=			€…………..=	€…………..=	
5	Spese di demolizione e sgombero	€. 43.000,00.=			€…………..=	€…………..=	
TOT.(A)		€. indicare .=			€………..=	€………..=	
	in lettere	in cifre	
Premio annuo totale  imponibile (A)	€	€……………………….=	
Imposte	€	€……………………….=	
TOTALE	€	€……………………….=	

ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.
2)- di giudicare il prezzo posto a base di gara per FURTO immobili/contenuto  , soggetto a ribasso d’asta, di 3.611,06 ( Euro   tremilaseicentoundici/06), nel suo complesso, remunerativo , tale da consentire un ribasso del ………%
diconsi (in lettere) …………………………………………
prezzo netto offerto € ………………………..
diconsi (in lettere) …………………………..
così formato:
B) Furto-rapina portavalori Sez. 3 art. 22:
Art.	Descrizione	Limite per sinistro	Limite per anno	Tasso imponibile (‰)	Tasso lordo (‰) 	Premio impon. Annuo	Premio Lordo Annuo	
22.2	Perdita dei valori negli stabilimenti	15.000,00.=	15.000,00.=					
22.2	 Nel caso di oggetti o opere d’arte	55.000,00.=	55.000,00.=					
22.3	Danni durante il trasporto valori	5.000,00.=	5.000,00.=					
22.4	Danni agli stabilimenti ed al loro contenuto	45.000,00.=	45.000,00.=					
TOT.(B)	------------------	------------------	------------	------------	---------			

	in lettere	in cifre	
Premio annuo totale  imponibile (B)	€	€……………………….=	
Imposte	€	€……………………….=	
TOTALE	€	€……………………….=	
ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.

A tal fine dichiara che l’offerta viene presentata: (selezionare solo l’opzione scelta)
  Singolarmente    Associazione Temporanea d’Impresa      In Coassicurazione

Con le seguenti Società Assicuratrice e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
	Denominazione Società	Percentuale di Ritenzione (%)	
Mandataria/Delegataria			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			

DATA _____________                                        (Timbro e firma di tutti gli offerenti)

NOTE
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di valido documento di identità del dichiarante.

•	(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese - coassicurazione): che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese sono le seguenti:

IMPRESA                                                                         PARTE DEL SERVIZIO

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……………………………………………………….
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(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi da costituire): 
•	di impegnarsi a conformarsi, in casi di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di servizi con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi (art. 37  del D. Lgs n° 163/2006).
•	di impegnarsi a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ………………………………. qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
•	Allega la relazione contenente  le giustificazioni ex art. 87, comma 2, del D.Lgs. n.163/2006 .

Data____________________________                                               

           									FIRMA

Avvertenza: qualora il concorrente sia costituito da associazione temporanea, o consorzio  non ancora costituiti, o coassicurazione, l’offerta economica deve, a pena di esclusione, essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno l’associazione o consorzio o coassicurazione. La  dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/dei sottoscrittore/i.  	
080807

RELAZIONE 
Elementi Giustificativi da prendere a riferimento ai fini della valutazione della congruità dell’offerta (art.87 D.Lgs. n.163/2006)
…………………………………………………………………………………………………

Data____________________________                                               

           									FIRMA
Moduloffertaincendiofurto