Spett. AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO: Procedura aperta per appalto  lavori  di  Manutenzioni straordinarie Caserme: Caserma dei carabinieri di Colle Val d’Elsa: Restauro delle facciate, adeguamento alle norme di igiene e sicurezza  delle camerate e alloggio P. 2°”.  
Codice identificativo gara (CIG) n°  00583063A1

Importo complessivo dei lavori (compresi oneri per la sicurezza)                 € 290.252,93  (Euro  duecentonovantamiladuecentocinquantadue/93)	
 Importo soggetto a ribasso d’asta €   250.775,32  
( Euro  duecentocinquantamilasettecentosettantacinque/32 )	
Importo oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso d’asta €   29.303,61     
( Euro  ventinovemilatrecentotre/61)	
Importo lavori in economia non soggetti a ribasso    €   10.174,00     
( Euro  diecimilacentosettantaquattro/00)	

			
DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA
Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il _________________________________a___________________________
nella qualità di _______________________________________________________
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _______________________ FAX _________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare alla gara di PROCEDURA APERTA  indicata in oggetto  in qualità di:  (barrare la casella corrispondente)

•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 10 comma 1 lett. b) D. Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 10 comma 1 lett. c)  D. Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 10 comma 1 lett. e)  D. Lgs n° 163/2006   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa  
•	[ la Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38  D.LGS 163/2006 deve essere presentata  da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]
        
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b)	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	 che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. Lgs n° 163 /2006, nei propri confronti  e nei confronti delle persone cessate  dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di cui al successivo punto n), non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
•	N.B) Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto l) siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

( per i  soggetti cessati dalla carica) che sono state pronunciate le sentenze di condanna di cui sopra nei confronti dei seguenti soggetti:
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	e che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme  in  materia  di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti    di    lavoro,    risultanti    dai   dati   in   possesso dell'Osservatorio;
f) di non aver commesso  grave  negligenza  o  malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso  un  errore  grave  nell'esercizio della propria attività  professionale;  
g) di non aver  commesso  violazioni,  definitivamente  accertate, rispetto  agli  obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo  la  legislazione  italiana  o quella dello Stato in cui è stabilito;
h) che  nell'anno  antecedente la data di pubblicazione del bando di  gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni  rilevanti  per  la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i) che   non ha   commesso   violazioni   gravi,   definitivamente accertate,  alle  norme  in  materia  di  contributi  previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
 j) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di  cui  all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

j1) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18.10.2001, n° 383, come sostituito dall’art. 1, comma 2, del D.L. 25 settembre 2002, n° 210, convertito con modificazioni in legge n° 266 del 22.11.2002;
j2) che l’impresa non  risulta  destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche  secondo quanto previsto dall’art. 36-bis [ misure urgenti per il contrasto del lavoro nero e per la promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro ]  del decreto legge 4 luglio 2006, n° 223 convertito con modificazioni con legge 4 agosto 2006 n° 248;
j3) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione  o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.

k)   di  non  aver   riportato  condanne  per  le quali  ha  beneficiato  della  non
menzione;
 di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 l) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che i dati dell’iscrizione sono I seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare I dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,	  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  	 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 m) (per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 

 n) (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;

 o) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;

ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
CASSA EDILE od altri Enti	

	

	
CASSA EDILE od altri Enti ATTIVI	

	

	

p) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;
q) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure

r) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 

s) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b ) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni) di concorrere per i seguenti consorziati: 
(indicare per ciascun consorziato  denominazione, sede legale, dati di iscrizione alla CCIAA e generalità degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici, dei soci per le Snc e dei soci accomandatari per le Sas);
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 e attesta la regolarità della posizione di tali consorziati sotto ogni profilo previsto dalla normativa vigente per la partecipazione a gare di appalto;

oppure
t) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera  c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni)  di  elencare i propri consorziati: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 u)di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
 v)di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
w)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata,  fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo  133 del D. Lgs n° 163 del 12.04.2006;
x)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
y)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
z)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
aa)	che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)
 attestazione SOA     per costruzione  per le seguenti categorie e classifiche 

 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

 

  	( barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   

 bb) (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;

 cc) ( le ATI e i consorzi ordinari di cui all’art. 34 lettere d) ed e), di tipo orizzontale ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs n° 163/2006
dichiarazione delle  percentuali dei lavori  che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal punto 15 lettera  w) del disciplinare di gara:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 
dd)	(per le ATI e consorzi) di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;

ee)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

ff)	che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art 9 del Capitolato speciale di appalto,  per le somme assicurate   quantificate  al punto  15 lettera f)   del disciplinare di gara;

gg)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [  D.Lgs. n° 196 del 30.06.2003 ] che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

•	che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA

 
N.B.

•	Si invita ad utilizzare esclusivamente il presento modello. Qualora si reputi necessario  aggiungere od integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente MODELLO. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	La domanda e  le dichiarazioni di cui ai punti b) e c) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006.

LCD/AUTOCERTCASERMACOLLE
22.06.2007