MODULO OFFERTA ECONOMICA

                                                                    		Apporre qui 
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OGGETTO: Procedura aperta appalto servizio consulenza e brokeraggio assicurativo
Bando di gara in data n° 0015746202	

DICHIARAZIONE  D’OFFERTA 

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….…………………………….……….…………………..
in qualità di titolare/Legale Rappresentante…………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….……….……………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

(solo nel caso di Associazione temporanea d’impresa ( A.T.I.) o consorzio o GEIE,  non ancora costituiti):

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….…………………………….……….…………………..
in qualità di titolare/Legale Rappresentante…………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….……….……………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….…………………………….……….…………………..
in qualità di titolare/Legale Rappresentante…………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….……….……………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….…………………………….……….…………………..
in qualità di titolare/Legale Rappresentante…………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….……….……………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

•	si impegnano, in caso di aggiudicazione,  a conferire  mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa:……………………………………………….qualificata come capogruppo.

DICHIARA/NO

•	che la percentuale richiesta a titolo di provvigione sul premio assicurativo annuo R.C.A. , al netto degli oneri fiscali, è, per tutta la durata del contratto,  del……….% 

diconsi (in lettere) ____________________________________________________ 

    che la percentuale richiesta a titolo di provvigione sugli altri premi assicurativi annui, al netto degli oneri fiscali e, per tutta la durata del contratto, del………..%
 diconsi (in lettere) ___________________________________________________

____________________________ lì ________________                                               
      									
FIRMA

N.B. – Qualora il concorrente sia un associazione temporanea o consorzio non ancora costituiti o coa
ssicurazione l’offerta dovrà essere sottoscritta da tutti i soggetti costituenti il raggruppamento
 Le firme devono essere apposte in ogni foglio.

Lcd/
FGmodulofferta