AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
Via del Capitano, 14
53100- SIENA

Pubblico incanto:  Appalto  lavori  di manutenzione straordinaria e di restauro delle coperture e delle facciate, ristrutturazione  dei servizi igienici ed adeguamento impianto idrico presso l’Istituto “G. CASELLI” di Siena.
Bando di gara in data 14.02.2006	

Importo complessivo dei lavori (compresi oneri per la sicurezza) €   498.603,23   
(Euro  quattrocentonovantottomilaseicentotre/23)	
Importo soggetto a ribasso d’asta €   415.367,95 
( Euro  quattrocentoquindicimilatrecentosessantasette/95) 	
Lavori in economia non soggetti a ribasso €  24.458,13 
( Euro ventiquattromilaquattrocentocinquantotto/13 )	
Importo oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso d’asta €  58.777,15
( Euro  cinquantottomilasettecentosettantasette/15)	

DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il ____________________________________a___________________________
nella qualità di __________________________________________________ ______
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _____________________________________________FAX______________________________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare al PUBBLICO INCANTO indicato in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 10 comma 1 lett. b) legge 109/94    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 10 comma 1 lett. c) legge 109/94    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 10 comma 1 lett. e) legge 109/94   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa          
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
a)	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall’art. 75, comma 1, lettere a), b), c) d), e), f), g), h), del D.P.R. n. 554/99 e s. m. e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 
b)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 
c)	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge, n. 1423/1956; 
d)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956; 
e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
f)	che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
g)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorchè non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; 
h)	che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero sanzioni interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d.lgs. 231/2001; 
i)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che I dati dell’iscrizione sono I seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare I dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  	 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
l)	(per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 
m)	(per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
n)	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in  possesso del  DURC [ certificato di regolarità contributiva];

ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
CASSA EDILE	

	

	

o)	di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.; 
p)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
q)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge n. 55/1990;
r)	l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
s)	di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
t)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
u)	di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione agli appalti e per il conseguimento dell’attestato di qualificazione nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente bando di gara;
v)	(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;
w)	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure 
x)	di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 
y)	 (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
        oppure
y1) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni) di partecipare alla gara in nome e per conto proprio e di indicare, elencandoli, i seguenti propri consorziati: 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

z)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
aa)	 di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
bb)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 26 della legge n. 109/94 e s. m.; 
cc)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
dd)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
ee)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
ff)	che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)
 attestazione SOA     per costruzione  per le seguenti categorie e classifiche 

CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

gg)	

(barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   
 
 gg1)(eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;  
hh)	(per le ATI e consorzi) di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;
ii)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

jj)	che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art.  9 del Capitolato speciale di appalto, per le somme assicurate   quantificate  al punto 15 lett. f)  del bando di gara;

kk)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA
Data ………………………                    ………………………………………

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli e A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
La domanda e dichiarazione di cui ai punti c), d), e), f), g) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.

Lcd/AUTOCERTISTCASELLI
10.01.2006