ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA

OGGETTO: PUBBLICO INCANTO PER AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO PER LO SGOMBERO DELLA NEVE, PER LO SPARGIMENTO DEL SALE PER LA PREVENZIONE DEL GHIACCIO E PER IL TAGLIO DELLE ERBE LUNGO LE STRADE PROVINCIALI E REGIONALI – QUARTA AREA STRADE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A CORREDO DELLA DOMANDA

                                                                 Spett.le 
                                                          AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
					Via del Capitano, 14
                               			53100 - SIENA

			
Il sottoscritt _____________________________nat_ a _________________il ________________ residente nel Comune di ________________Provincia _______ Stato ___________________Via / Piazza __________________________________________________legale rappresentante/titolare della Impresa __________________________________con sede nel Comune di _________________________Provincia di _______Stato ____________Via/Piazza_________________________________________________
Codice fiscale n. ___________________________e con Partita Iva  numero______________________________Telefono _________________fax _________________e-mail________________________
con espresso riferimento alla impresa che rappresenta

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare alla gara di PUBBLICO INCANTO indicata in oggetto, a cui intende partecipare:
-  come impresa singola;
-  in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):
impresa capogruppo: 
_________________________________________________________________________
imprese mandanti:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

a corredo della istanza per la partecipazione all’appalto in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, con espresso riferimento alla impresa che rappresenta 

DICHIARA

1) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui il concorrente è stabilito, che non sono in corso procedimenti a carico per la dichiarazione di tali situazioni e di non versare in stato di sospensione dell’attività commerciale;
2) che non sono state emesse nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari, né sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
3) che il concorrente non ha commesso nell’esercizio della propria attività professionale un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice;
4) che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
5) che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
6) di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi degli artt. da 12 a 17 del D. Lgs. n. 157/1995 e s.m.;
7) che l’impresa è in regola con le norme in materia di sicurezza (con particolare riferimento al D.Lgs. n. 626/1994 e s.m.) e con ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
8) che l’impresa non è soggetta alla sanzione amministrativa dell’interdizione dall’esercizio dell’attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, di cui all’art. 9, comma 2, lett. a)-c) del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.;
9) che, ai sensi della L. n. 383/2001 e s.m.i., l’impresa non ha in corso piani individuali di emersione o che il periodo di emersione è già concluso;
10) (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
-di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999;

(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
- di essere in regola con gli obblighi delle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999;

(DA INDICARE OBBLIGATORIAMENTE DA PARTE DI TUTTI)
Ufficio Collocamento Obbligatorio: sede…………………………., via …………………….., telefono…………………………….., fax……………………		

11)che alla medesima gara non partecipa altra impresa o società controllata o collegata, in modo diretto od indiretto ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile;
12) (eventuale) che, in base all’art. 15 del Capitolato speciale di appalto, la/e parte/i del servizio che intende subappaltare è/sono quella/e che indica;
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

13) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale d’appalto;
14) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sull’esecuzione del servizio e di avere ritenuto le condizioni tali da consentire l’offerta;
15) che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi versamenti:
INPS: sede di ________________________ matricola n.._________________________
(nel caso di iscrizioni presso più sedi indicarle tutte);
INAIL: sede di________________________ matricola n.__________________________
(nel caso di iscrizioni presso più sedi indicarle tutte);
16) )-che l’impresa risulta iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di ________________________________________________
per attività corrispondente al servizio oggetto del presente appalto ed attesta i seguenti dati:
(per le ditte  con sede in uno stato estero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza)
- numero di iscrizione ____________________
- data di iscrizione _______________________
- durata della ditta/ data termine: ___________
- forma giuridica della ditta concorrente (barrare la casella che interessa)
 ditta individuale
 società in nome collettivo
 società in accomandita semplice
 società per azioni
 società in accomandita per azioni
 società a responsabilità limitata
 società a responsabilità illimitata
 società cooperativa a responsabilità limitata
 consorzio di cooperative
 __________________
 __________________

- organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare i nominativi, le qualifiche o cariche ricoperte, le date di nascita e le residenze);
nonché poteri loro conferiti ( in particolare per le ditte individuali i dati richiesti riguardano il titolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci,  per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti i componenti il Consiglio d’amministrazione muniti di rappresentanza):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
17)(per le società cooperative e loro consorzi) )-in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritta/o nel/nello (compilare la riga che interessa indicando i dati di iscrizione):
            Registro prefettizio ______________________________
                 
             Schedario generale della cooperazione ______________

18) (per i soli consorzi)di partecipare per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione e sede legale di ciascuna ditta)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19) (nel caso di associazione temporanea di imprese o consorzio di concorrenti) di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio e neppure in forma individuale;
20)Relativamente ai requisiti di capacità finanziaria, economica e tecnica di cui all’art. 13 comma 1, lettera c) e dell’art. 14, comma 1, lett. a) e d) del D.Lgs. n.157/1995 e s.m. dichiara:
20.a) (in caso di impresa singola o consorzio di cooperative) di aver fatturato relativamente a servizi identici a quello oggetto di gara, negli ultimi tre esercizi per un importo non inferiore all’importo complessivo a base d’asta, cioè non inferiore a € 267.000,00; 
oppure
20.a) (in caso di a.t.i. o consorzi di imprese) : che la somma dei fatturati delle imprese riunite  relativi a servizi identici a quello oggetto di gara, realizzati negli ultimi tre esercizi, di importo non inferiore all’importo complessivo a base d’asta cioè non inferiore a € 267.000,00; 
20.b) (in caso di impresa singola o consorzio di cooperative): elenco dei principali servizi identici a quello oggetto di appalto, prestati negli ultimi tre anni, con l’indicazione degli importi singoli di ogni appalto, le date e i destinatari pubblici o privati dei servizi stessi:
Anno	Fatturato globale
Iva esclusa	Descrizione servizio
identico a presente appalto 	Data di
Esecuzione	Committente	Importo
 Iva esclusa	

						

oppure
20.b) (in caso di a.t.i. o consorzi di imprese): elenco dei principali servizi identici a quello oggetto di appalto, prestati negli ultimi tre anni, con l’indicazione degli importi singoli di ogni appalto, le date e i destinatari pubblici o privati dei servizi stessi:
Anno	Fatturato globale
Iva esclusa	Descrizione servizio
Identico a presente appalto 	Data di
Esecuzione	Committente	Importo
 Iva esclusa	

						

20.c) di possedere la dotazione tecnica di cui all’art.7 del capitolato speciale di appalto (art. 8 per i raggruppamenti di imprese);
20.d) di possedere o di impegnarsi a costituire la dotazione tecnica dell’impresa di cui all’art. 19 del capitolato speciale d’appalto con le modalità e nei tempi indicati dallo stesso articolo;
21) che in caso risultasse aggiudicataria dell’appalto, si impegna a stipulare prima della sottoscrizione del contratto idonea polizza assicurativa ai sensi dell’art. 5 del capitolato speciale d’appalto; 
22) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa;

	Data_____________________
					
								FIRMA

								
Istruzioni per la compilazione:
La  presente domanda di partecipazione e dichiarazione a corredo  deve essere accompagnata da copia fotostatica di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi la medesima domanda e dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’associazione o il consorzio. Tutti i soggetti dichiaranti devono sottoscrivere ed allegare copia fotostatica del documento d’identità, in corso di validità.
La dichiarazione dev’essere compilata correttamente in ogni sua parte, barrando se necessario, le parti che non interessano.
Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire  fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.	

Dichiarazioni allegate

Avvertenza :
La seguente dichiarazione deve essere resa per le ditte individuali dal titolare, per le società in nome collettivo da tutti i soci, per le società in accomandita semplice dai soci accomandatari, per le altre società da tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza. 	

I sottoscritti
1)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

2)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

3)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

4)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

5)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

6)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

7)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

8)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

9)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

10)-____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________
residente nel Comune di ________________________Provincia ___________________
Stato __________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________

della Impresa_________________________________________________con sede nel Comune di  _____________________________________Provincia_________Stato_______________
Via/Piazza____________________________________________________con codice fiscale  numero ________________________e con partita Iva numero________________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo DPR e dalle leggi speciali, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi

					D I C H I A R A N O

1)	che non sono state emesse nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari, né sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
2)	che non sussiste, a proprio carico, ogni altra condizione preclusiva della partecipazione alla presente gara di cui all’art. 12 del D. Lgs. n. 157/1995.

		DICHIARANTI								FIRME
Sig. _____________________________________			_______________
In qualità legale rappresentante
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________
Sig._____________________________________				_______________
In qualità di ______________________________

Avvertenza: allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità,  di ogni sottoscrittore.