In calce al “modello domanda di ammissione alla gara e dichiarazione a corredo alla domanda” la dizione:

La domanda e dichiarazione  di cui ai punti c) e d) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs.  n° 163/2006

deve intendersi sostituita  con:

La domanda e dichiarazione  di cui ai punti b) e c)  devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs.  n° 163/2006.

Spett. AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO: Gara di pubblico Incanto per appalto  lavori  di sistemazione del piano viabile di un tratto di circa 1200 ml della strada comunale denominata “ Vecchia Senese”, dallo svincolo  della S.G.C. E/78 in località Rigomagno fino al tratto di competenza ANAS.  

Importo complessivo dei lavori (compresi oneri per la sicurezza) € 149.922,98  
(Euro  centoquarantanovemilanovecentoventidue/98 )	
Importo soggetto a ribasso d’asta €   145.425,29
( Euro centoquarantacinquemilaquattrocentoventicinque/29). 	
Importo oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso d’asta €  4.497,69 
( Euro  quattromilaquattrocentonovantasette/69)	

			
DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il _________________________________a___________________________
nella qualità di _______________________________________________________
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _______________________ FAX _________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare al PUBBLICO INCANTO indicato in oggetto  in qualità di:  (barrare la casella corrispondente)

•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 10 comma 1 lett. b) legge 109/94    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 10 comma 1 lett. c) legge 109/94    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 10 comma 1 lett. e) legge 109/94   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa          
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;
c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; 
d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	di non aver reso nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	di presentare la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
m)	che nei propri  confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
•1)	 di  non  aver   riportato  condanne  per  le quali  ha  beneficiato  della  non
menzione;
 di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
n)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che I dati dell’iscrizione sono I seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare I dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,	  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  	 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o)	(per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 
p)	(per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
q)	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;

ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
CASSA EDILE od altri Enti	

	

	
CASSA EDILE od altri Enti ATTIVI	

	

	

r)	(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;
s)	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure 

t)	di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 

u)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

oppure
u1)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni) di partecipare alla gara in nome e per conto proprio e di indicare, elencandoli, i seguenti propri consorziati: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
v)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
w)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
x)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; 
y)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
z)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
aa)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
bb)	che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)
 attestazione SOA     per costruzione  per le seguenti categorie e classifiche 

 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

(nel caso di concorrente non in possesso dell’attestazione SOA ) 
barrare la casella
 di possedere i requisiti di cui all’art. 28 del DPR n° 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo articolo 28

cc)	

   (  barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   
 
cc1) (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;
 
dd)	(per le ATI e consorzi) di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;

ee)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

ff)	che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art.  12 del Capitolato speciale di appalto, per le somme assicurate   quantificate  al punto  15 lettera f)  del bando di gara;

gg)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [  D.Lgs. n° 196 del 30.06.2003 ] che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

•	che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA

 
N.B.

•	Si invita ad utilizzare esclusivamente il presento modello. Qualora si reputi necessario  aggiungere od integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente MODELLO. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	La domanda e dichiarazione di cui ai punti c) e d) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006.

LCD/AUTOCERTVECCHIA SENESE
	30.05.06
	27.07.06