AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
Via del Capitano, 14
53100- SIENA

Concessione di costruzione e gestione del Campeggio di Colleverde in Siena, di proprietà dell’Amministrazione Provinciale di Siena e del Comune di Siena. Licitazione privata.	

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il ____________________________________a___________________________
nella qualità di __________________________________________________ ______
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _____________________________________________FAX______________________________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare alla LICITAZIONE PRIVATA indicato in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 10 comma 1 lett. b) legge 109/94    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 10 comma 1 lett. c) legge 109/94    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 10 comma 1 lett. e) legge 109/94   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa          
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

e inoltre - ai soli fini della imputazione dei requisiti ex art. 95 del Dpr n. 554/1999 - nel caso in cui il candidato alla concessione sia costituito da un raggruppamento temporaneo di soggetti o da un consorzio e vi siano più imprese che assumono i lavori o più imprese che assumono i servizi:

•	  MANDANTE O CONSORZIATA DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   LAVORI 

•	  CAPOGRUPPO DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   LAVORI 

•	  MANDANTE O CONSORZIATA DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   SERVIZI

•	  CAPOGRUPPO DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   SERVIZI 

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
a)	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall’art. 75, comma 1, lettere a), b), c) d), e), f), g), h), del D.P.R. n. 554/99 e s. m. ed in particolare:
a1)  che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 
a2)  che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956;
a3) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale; 
a4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge n. 55/1990;
 a5) l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 
a6) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; 
a7) l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
a8) di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
b)	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge, n. 1423/1956;
c)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
d)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorchè non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; 
e)	che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero sanzioni interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d.lgs. 231/2001; 
f)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che I dati dell’iscrizione sono I seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare I dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
 (per le società) gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono: (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza. )completi con dati anagrafici e residenza,  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara(completi con dati anagrafici e residenza)
-	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g)	(per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 
h)	(per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
i)    di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e  di essere in  regola con i versamenti dei contributi previdenziali  ed assistenziali;

ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
CASSA EDILE o altri Enti	

	

	
CASSA EDILE o altri Enti
ATTIVI	

	

	

j)	di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.; 
k)	di osservare all’interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (L. n. 327/2000);
l)	di trovarsi (art. 2359 cod. civ.) in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure

l1) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 

m)	 (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
oppure 

m1) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni) di partecipare alla gara in nome e per conto proprio e di indicare, elencandoli, i seguenti propri consorziati: 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

n)	 che il fatturato medio relativo ad attività svolte  negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando è di Euro………………………. e quindi non  inferiore al dieci per cento dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 181.000,00;); 
o)	che il proprio capitale sociale è di Euro ………………. e quindi  non inferiore ad un ventesimo dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 90.500,00;);
p)	di avere svolto negli ultimi cinque anni servizi affini a quello previsto dall'intervento per un importo medio di Euro……………………, e quindi non inferiore al cinque per cento dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 90.500,00); 

ANNO	SERVIZIO	COMMITTENTE	IMPORTO	

				

				
				
q)	di avere svolto negli ultimi cinque anni almeno un servizio affine a quello previsto dall'intervento per un importo medio pari ad Euro…………….. e quindi pari almeno al due per cento dell'investimento previsto dall'intervento(e cioè pari almeno a Euro 36.200,00;). (compilare tabella precedente)

r)	di accettare e di impegnarsi a rispettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nello schema di concessione;
s)	che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)

 attestazione SOA per costruzione e progettazione per le seguenti categorie e classifiche 

CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

        attestazione SOA per sola costruzione per le seguenti categorie e classifiche 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

t)	

            (barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9001, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   
u)	che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare eventuali richieste e comunicazioni relative alla gara sono…………..…………………………;
v)	 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 68/99 (compilare obbligatoriamente l’ALLEGATO “”A””  alla DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA).
w)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a…………………………;
x)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
y)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che le quote di partecipazione, espresse in percentuale di lavori da eseguire, di ciascuna impresa costituente il raggruppamento sono …………………………………………………                                           ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
z)	(per le ATI e consorzi) di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 

aa)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA
………………………………………

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli e A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
La domanda e dichiarazione di cui ai punti a2), a3) b), c), d), devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.

MODELLO   “Allegato A” alla Domanda di  ammissione alla Gara

[disciplina disabili ex art. 17 L.68/99 ]

OGGETTO: Concessione di costruzione e gestione del Campeggio di Colleverde in Siena, di proprietà dell’Amministrazione Provinciale di Siena e del Comune di Siena. Licitazione privata.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n° 445 del 28.12.2000

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…
nato il …………………….. a …….…………………………….……….……….
in qualità di …………………………………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….………...
con sede in ……………………...………………………………………………...
con codice fiscale n. …………..………………………………………………….
con partita IVA ……………..…………………………………………………….

DICHIARA

( BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA CASELLA DI PERTINENZA )

(caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
•	dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;

 (Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che     occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000)
•	dichiara di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n° 68/99.

( PER TUTTI )
Compilare la parte sottostante indicando i dati relativi a:

•	 Ufficio di Collocamento Obbligatorio……………………………………………..
•	Sede:………………………………………….., via………………………………..
•	Telefono:………………e-mail…………….…………………,. fax………………..

LCD/MODLEGGE68.99                                                                       FIRMA