RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA	
Data
	Anno Scolastico: 2019/2020	
	
o	Prima richiesta 	
o	rinnovo 	
o	Variazione grado invalidità 	

Dati: Alunno/alunna

Cognome/Nome Alunno/a	
				
Luogo e data di nascita		Sesso	□ M    □ F	

Indirizzo		
				
Comune di residenza		CAP		
				
Nazionalità di provenienza		Cittadinanza		

Nome Genitore/Tutore		
Telefono/Cellulare Genitore/Tutore		

Indirizzo e-mail		

Dati: Scuola di frequenza anno scolastico 2019/2020

Nome scuola		
(plesso frequentato)

Indirizzo
		
		Ore		Ore di
frequenza alunno (1)		
Classe e Sez.		settimanali		
		
		classe		
		
Dirigente Scolastico		Tel.		

Referente attività di sostegno
		Tel.		

Insegnante di sostegno	
Sì □ No □	Ore assegnate insegnante di sostegno (2)		

Docenti curriculari

Attestazione L.104/92 in situazione di gravità, art. 3:
Comma 3 __
Comma 1 __

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		
Tipologia di handicap (3)

□ Fisico	P	A	□ Psichico	P	A	
□ Disturbi motori	P	A     	□ Disturbi psichici	P	A	
□ Epilessia	P	A     	□ Ritardo cognitivo/evolutivo	P	A	
□ Altro:	P	A     	□ Disturbi comportamentali e relazionali	P	A	
□ Esiti da traumi/interventi chirurgici  transitori	P	A     	□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A	
□ Sensoriale	P	A	□ Altro	P	A	
□ Non vedente	P	A	□ Sindrome genetica	P	A	
□ Non udente	P	A	□ Altro:	P	A	
□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A    	□ Esiti da traumi/interventi chirurgici transitori	P	A	

PIANO PER L'INTERVENTO DI ASSISTENZA EDUCATIVA

AREA AUTONOMIA

profilo dei bisogni		
con	
assistenza	
	
autonomo	Aiuto (4)	completa	

	
Igiene della persona	□	□	□	
Cura del proprio aspetto	□	□	□	
Utilizzazione dei servizi igienici	□	□	□	
Mobilità nella classe/scuola	□	□	□	

Obiettivo dell’intervento:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Attività previste e modalità:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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Tempistica:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

AREA COMUNICAZIONE

profilo dei bisogni
	
adeguata	
limitata (5)	
assente	
per le disabilità sensoriali	
completa	
limitata	
assente	
Comprensione verbale 	□	□	□	Lettura labiale	□		□		□	
Comunicazione verbale	□	□	□	Linguaggio dei segni	□		□		□	
Comunicazione non verbale	□	□	□	Braille	□		□		□	

Obiettivo dell’intervento:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Attività previste e modalità:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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Tempistica:
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AREA RELAZIONALE

profilo dei bisogni
	
autonoma	
Mediata(6)	
assente	
profilo dei bisogni	
autonoma	
mediata	
assente	
Capacità di interazione con il gruppo classe	□	□	□	Capacità di gestione dell'aggressività e dei conflitti	□	□	□	
Capacità di interazione con i singoli compagni	□	□	□	Capacità di adattare il comportamento alla situazione	□	□	□	
Capacità di collaborare con i compagni	□	□	□	Capacità di accettazione delle regole	□	□	□	

Obiettivo dell’intervento:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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Attività previste e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
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Tempistica:
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

AREA DEGLI APPRENDIMENTI

profilo dei bisogni
	
presente	
Insufficiente(7)	
assente	
profilo dei bisogni	
presente	
insufficiente	
assente	

Attenzione
	□	□	□	Capacità logico-matematiche	□	□	□	

Comprensione del testo
	□	□	□	Disegno	□	□	□	

Scrittura	□	□	□	Capacità fino-motorie	□	□	□	

Obiettivo dell’intervento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Attività previste e modalità:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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Tempistica:
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___________________________________________________________________________________________________________
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Altri interventi attivati:

	
Visite didattiche	
	
Stages/Alternanza scuola-lavoro	
	
Altro:

E’ GIÀ PRESENTE  LA FIGURA DI EDUCATORE:

SI______			NO______			PROFILO________________________________________________

SI ATTESTA CHE SONO STATI INFORMATI I GENITORI CHE HANNO ESPRESSO IL PROPRIO CONSENSO

Il Dirigente Scolastico ___________________

			
PROVINCIA DI SIENA
	RICHIESTA PER L'ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO		
	DI ASSISTENZA EDUCATIVA SCOLASTICA		

NOTE PER LA COMPILAZIONE

1	Indicare quante ore l'alunno sarà effettivamente presente a scuola.
2	Indicare quante ore di sostegno sono state assegnate all'alunno nel presente anno scolastico.
3	Barrare la casella relativa alla tipologia di handicap. Indicare con «P» la patologia prevalente e con «A» le patologie associate. Indicare se handicap è dovuto a trauma/intervento chirurgico transitori.
4	Scegliere tale opzione solo se è autonomia che può essere acquisita dall'alunno.
5	Scegliere tale opzione solo se è capacità comunicativa che può essere acquisita dall'alunno.
6	Scegliere tale opzione solo se è capacità relazionale che può essere acquisita dall'alunno.
7	Scegliere tale opzione solo se è capacità che può essere acquisita dall'alunno.
8	Specificare eventuali competenze specifiche dell'educatore richiesto (es. conoscenza della lingua dei segni o del braille, ecc.).