MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER ACQUISTO E RITIRO DELLE CARCASSE DI UNGULATI SELVATICI PRESSO I CENTRI DI SOSTA ORGANIZZATI DALL’ATC 3 SIENA NORD - DURATA ANNI 3

Il sottoscritto _______________________, nato a ____________________ il ___________
Codice Fiscale ____________________________________________________ residente a ____________________________ Prov. _____CAP ________ 
via/piazza ______________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax ___________________ E-mail______________________

in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico
_________________________________________________________________
indirizzo PEC ______________________________ E-mail_________________________
C.F. ____________________________ partita I.V.A.______________________________
con sede legale in ________________________________________ Prov. ____________
Via/Piazza_____________________________________________ CAP ______________
Tel. fisso/mobile _____________________________Fax. __________________________
con sede operativa a __________________________________ Prov. ______ CAP_________ Via/Piazza __________________________________________________
Tel. fisso/mobile _____________________________ Fax ______________________
E-Mail_____________________________PEC__________________________________
Codice fiscale: _________________________________P.I.: ______________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura di evidenza pubblica per l’acquisto e ritiro delle carcasse di ungulati selvatici presso i centri di sosta dell’ATC 3 Siena Nord, per il periodo di anni 3 (tre) a partire dalla data di stipula della convenzione per l’affidamento del servizio perizie danni, durata anni 3;

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni
mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i.,

D  I  C  H  I  A  R  A

1. di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2. di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. per attività coerente con le prestazioni di servizi che saranno affidate dall’ATC Siena all’esito dell’esperimento della procedura negoziata;
3. di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.

Eventuali annotazioni: __________________________________________________________

Luogo e data ____________________________

Il Dichiarante1

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1 Modalità di compilazione: la presente dichiarazione, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta: digitalmente dal legale rappresentante dell’operatore.