Modello “Manifestazione di interesse”

			Spett.
			Provincia di Siena

Oggetto:	Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento dell'Incarico per Esecuzione di verifiche strutturali con prove ed indagini tecnico-diagnostiche su alcune infrastrutture della rete viaria provinciale.  Cig. n. 7936051C73.

Il/La sottoscritto/a __________________________________, nato/a a ________________ (___) il ___________________, C.F. ______________________________________________________ residente a ________________ (__) in Piazza/Via/Altro _______________________ n° _______,
nella mia qualità di (libero professionista/rappresentante legale, procuratore, ecc.) ___________________________________________;
(eventualmente) in possesso di giusta procura generale/speciale n° __________________________ del ________________  a rogito del notaio ____________________________________________;
In diritto e/o autorizzato a rappresentare legalmente l’Operatore Economico/Raggruppamento/Consorzio/Altro (Denominazione/ Ragione Sociale)  _____________________________________________________________________________ con sede in _____________________, Piazza/Via/Altro _________________________ n° ________, Codice Fiscale __________________________  Partita I.V.A. ___________________,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

1) ad essere invitato a presentare la propria offerta per l’affidamento dell'Incarico  in oggetto.

A tal fine dichiara di voler partecipare in qualità di:

□ Società, Libero professionista altro (specificare il tipo) __________________________________;

□ Rete di impresa equiparata ad un RTI; 
	□ costituita tra le imprese retiste _______________________________________________
	□ da costituirsi tra le imprese retiste ____________________________________________
	come:
	□ impresa mandataria;
□  impresa mandante;

□ Rete di impresa equiparata ad un Consorzio ordinario, con le seguenti imprese retiste esecutrici ___________________________________________________________________
come:
	□ impresa retista in qualità di organo comune;

	□  impresa retista esecutrice;

	□ consorzio stabile che concorre in proprio;

	□ consorzio stabile che concorre per consorziata/e;

	□ consorziata esecutrice del consorzio___________________________________________;

□ raggruppamento temporaneo di concorrenti, consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE 	costituito tra le imprese ______________________________________________________;

□ raggruppamento temporaneo di concorrenti, consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE da 	costituirsi tra le imprese ____________________________________________________; 		come:
□ impresa mandataria;
□  impresa mandante;

□ operatori economici, stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione 		vigente nei rispettivi paesi.

In conformità alle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative, di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., 
DICHIARA

a)	di possedere i requisiti di ordine generale previsti all'art. 6 dello schema di disciplinare, non trovandosi in una delle ipotesi di esclusione previste all’art. 80 del D.Lgs. n. 50 del 19 Aprile 2016 e non avendo affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165 del 2001;
b)	di possedere i requisiti di idoneità professionale previsti all'art. 6 dello schema di disciplinare, essendo iscritta (all'albo professionale attinente, alla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura, ecc.) __________________________________ per la professione/attività corrispondente all'oggetto dell'appalto;
c)	di possedere i requisiti speciali di partecipazione previsti all'art. 6 dello schema di disciplinare:
□ in proprio;
□ ricorrendo all'istituto dell'avvalimento per i seguenti requisiti

 _________________________________________________________________________;

d)	di voler partecipare alla procedura di gara ai sensi dell’art. 36 comma 2 lette b) del D.Lgs. n. 50 del 19 Aprile 2016 relativa all’affidamento dell'Incarico di cui in oggetto.

COMUNICA, altresì,

i dati necessari per le eventuali successive comunicazioni relative alla procedura  di cui in oggetto:

Denominazione ___________________________________________________________________

Indirizzo ________________________________________________________________________

Telefono ________________________ E-mail __________________________________________

Referente ________________________________________________________________________

P.E.C.___________________________________________________________________________

Fax n. __________________________________________________________________________

AUTORIZZA

- a trasmettere le successive comunicazioni e/o atti di gara alla P.E.C. sopra indicata, in via sussidiaria.

- al trattamento dei propri dati, in quanto di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento di gara ed in caso di aggiudicazione per la stipula e gestione del contratto e di prestare, con la sottoscrizione della presente.

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
firmato digitalmente

La presente dichiarazione è stata resa in conformità alle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con la consapevolezza della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative, di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., e di quelle professionali derivanti dalla segnalazione all'Ordine di categoria professionale di appartenenza.