All’ATC 8 Siena Sud
Viale Dante 23
53042 Chianciano Terme (SI)

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI EVIDENZA
PUBBLICA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO PERIZIE DANNI - DURATA ANNI 3

Il sottoscritto _______________________, nato a ____________________ il ________________Codice Fiscale ____________________residente a ____________________________ Prov. _____CAP ________
via/piazza ______________________________________________________________
in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico
_________________________________________________________________
C.F. ____________________________ partita I.V.A.______________________________
tipologia1: _______________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________ Prov. ____________
Via/Piazza_____________________________________________ CAP ______________
Tel. fisso/mobile ____________________________Fax. __________________________indirizzo PEC _________________________________________ E-mail_________________________
con sede operativa a __________________________________ Prov. ______CAP_________Via/Piazza __________________________________________________
Tel. fisso/mobile _____________________________ Fax ______________________
E-Mail_____________________________PEC__________________________________

1 Impresa, Società, Studio, etc.

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura di evidenza pubblica per l’affidamento del servizio perizie danni, durataanni 3;

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazionimendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i.,

D I C H I A R A

1. di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2. di possedere il seguente titolo di studio:
___________________________________________;
3. di essere iscritto al seguente albo professionale:
__________________________________________ _______;
4. di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. per attività coerente conle prestazioni di servizi che saranno affidate dall’ATC Siena all’esito dell’esperimentodella procedura negoziata;
5. di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumentiinformatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamenteper le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.

Eventuali annotazioni: ______________________________________________________

Luogo e data ____________________________

l Dichiarante2

________________________

2 Modalità di compilazione: la presente dichiarazione, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta digitalmente dallegale rappresentante dell’operatore economico.