Al Presidente della Provincia di Siena
							P.zza Duomo, 9 
							SIENA

							
Oggetto: Proposta di candidatura per il rinnovo della Commissione elettorale circondariale di Siena e delle Sottocommissioni di Poggibonsi e Montepulciano (D.P.R. n. 223/1967 e successive modifiche e integrazioni).

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale…………………………………………………….nato/a a ……………………………………………………
Il ……………………………………………………e residente a ……………………………………………………………….
in via …………………………………………………….. n. …………..domiciliato a…………………………………………
in via ………………………………………………………….n. ………… recapito telefonico………………………………

……………………..indirizzo posta elettronica………………………………………………………………………………..

PRESENTA

la propria candidatura per la designazione a componente della:

-	Commissione elettorale circondariale di ………………………………………………………..

-	Sottocommissione elettorale circondariale di ……………………………………………………

A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni, in caso di dichiarazioni non veritiere

DICHIARA

•	di essere elettore di Comune di circondario e di essere estraneo all'Amministrazione dei Comuni del circondario;

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio__________________________;

•	di aver già fatto parte di Commissioni elettorali per almeno un biennio (in questo caso specificare quale Commissione) ________________________________________;

•	di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, dei Comuni e delle Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza in attività di servizio;

•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall'art. 10 e 11 del D. Lgs. 31 dicembre 2012 n. 235 'Testo Unico in materia di incandidabilità e divieto di ricoprire cariche elettive e di governo conseguenti a sentenze definitive di condanna per delitti non colposi a norma dell’articolo 1, comma 63, della Legge 6 novembre 2012 n. 190", comportanti la nullità della nomina stessa;

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di inconferibilità e incompatibilità di cui al D.Lgs. 8 aprile 2013 n. 39 e s.m.i.;

•	di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni, compreso il Regolamento UE 679/2016 - GDPR- General Data Protection Regulation;

•	di essere a conoscenza che tali informazioni, connesse o strumentali alla designazione di cui trattasi, saranno utilizzate per fini istituzionali e verranno trattati nel rispetto della vigente normativa: D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, compreso il Regolamento UE 679/2016 - GDPR- General Data Protection Regulation.

Il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda il proprio curriculum formativo professionale e copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e dichiara sin d'ora di accettare l'eventuale designazione che sarà effettuata dal Consiglio Provinciale di Siena, quale componente effettivo o supplente della Commissione elettorale circondariale di Siena o di una delle Sottocommissioni (Poggibonsi, Montepulciano).

Allegati:

-	Documento di riconoscimento in corso di validità.

-	Curriculum Formativo Professionale

Luogo e data…………………………………………………

Firma…………………………………………………………….