PROVINCIA DI SIENA

OGGETTO: Interventi di manutenzione straordinaria di alcuni tratti stradali deformati ricadenti all’interno dell’ Area 3 “Sud-Est” e Area 4 “Sud-Ovest”. Indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. C) del D. Lgs. n. 50/2016 previa pubblicazione di Avviso esplorativo di indagine di mercato. 

Determinazione Settore Servizi Tecnici  n. 793 del 17/07/2018

Scadenza 06.08.2018 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via ___________________________________, CAP _____
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori “ Interventi di manutenzione straordinaria di alcuni tratti stradali deformati ricadenti all’interno dell’Area 3 “ Sud - Est” e Area 4 “ Sud - Ovest”.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;

DICHIARA:
•	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OG 3 – classifica II^;

•	di essere proprietaria di un impianto fisso ( distanza massima 80 Km. dal luogo di esecuzione dei lavori ) o mobile,  o impegnarsi ad affittare impianto fisso o noleggiare impianto mobile, per il confezionamento del conglomerato bituminoso,   ubicato  o posizionato  ad una distanza  massima di Km. 80 dal luogo di esecuzione dei lavori 

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo e dovranno allegare soltanto la documentazione richiesta nell’avviso 

Domanda Manutenzione SS.PP. AREE 3 e 4