All’ATC 8 Siena Sud
									Viale Dante 23
									53042 Chianciano Terme(SI)

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER LA INDIVIDUAZIONE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE– ATC 8 SIENA SUD

Il sottoscritto ______________________________________, nato a _____________________ il _________________________________ Codice Fiscale __________________________________
residente in _______________________________________________ Prov. _____CAP ________
via/piazza _______________________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax ___________________ E-mail______________________

in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico ______________________________________________________________________________
indirizzo PEC_____________________________ E-mail________________________________
C.F. ____________________________ partita I.V.A.___________________________________

tipologia: _______________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza ______________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax.__________________________
con sede operativa ______________________________________ Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax ______________________
E-mail_______________________________PEC_______________________________________
Codice fiscale: __________________________________________P.I.:______________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura per l'individuazione di compagnie assicurative, per stipula polizze di con durata di anni 4

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i.,

D I C H I A R A

 

1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
2.	  di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti  informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.
3.	Di non avere procedimenti penali in corso inerenti il servizio in oggetto;

Eventuali annotazioni:	

Luogo e data _________________

   									Il Dichiarante

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