All’ATC 3 Siena Nord
									Via Massetana Romana, 34
									53100 Siena

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER INDIVIDUAZIONE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE. 

Il sottoscritto ______________________________________, nato a _____________________ il _________________________________ Codice Fiscale __________________________________
residente in _______________________________________________ Prov. _____CAP ________
via/piazza _______________________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax ___________________ E-mail _______________________

in qualità di Rappresentante Legale della Compagnia: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza ______________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile ____________________________________Fax.__________________________
E-mail_______________________________PEC_______________________________________
Codice fiscale: __________________________________________P.I.:______________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura per la stipula delle seguenti polizze assicurative:
o	KASKO;
o	INFORTUNI;
o	TUTELA LEGALE
o	INCENDIO
Per l’ATC 3 Siena Nord per un periodo di 4 anni

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i., 

D I C H I A R A

1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2.	di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. della Provincia di ____________________ per le seguenti attività: ____________________________________________________________________
3.	di essere autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa nel ramo______________, con provvedimento n. _____________ in data ____________ emesso da _________ avente scadenza ___________________
4.	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse;
5.	Di non avere procedimenti penali in corso inerenti il servizio in oggetto.

Eventuali annotazioni:	

Luogo e data _________________

   									Il Dichiarante

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