PROVINCIA DI SIENA
SETTORE SERVIZI TECNICI

OGGETTO; Polo scolastico Roncalli-Sarrocchi di Poggibonsi ,  Via Senese-  Progetto pista di atletica – Realizzazione  1° Lotto : Area parcheggi auto e sosta autobus.. Indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. C) del D. Lgs. n. 50/2016 previa pubblicazione di Avviso esplorativo di indagine di mercato.
Avviso esplorativo di indagine di mercato  finalizzata  ad indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. C) del D. Lgs. n. 50/2016. 

Determinazione dirigenziale  Settore Servizi Tecnici n. 421 del 17.04.2018

Scadenza 15.05.2018 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, nato a _____________________________________ il ________________________ Codice Fiscale __________________________________    Legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________,
CF e/o P IVA ____________________, con sede in ______________________________, 
PROV. ________________ CAP _______ Via____________________________________,
Tel _____________________________, Fax ___________________________________,
Email ___________________________, PEC __________________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori “Polo scolastico Roncalli-Sarrocchi   di Poggibonsi ,  Via Senese-  Progetto pista di atletica – Realizzazione  1° Lotto : Area parcheggi auto e sosta autobus”. 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara: 
□	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 
□	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria  OG3 classifica II^ (seconda) 

In caso di avvalimento: 
□	di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

□	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo senza allegare ulteriore documentazione