S.U.A
Provincia di Siena

OGGETTO: Lavori di consolidamento strutturale e miglioramento dell’attraversamento del Ponte sul torrente Sorra al confine tra i territori dei Comuni di Monteroni d’Arbia e Buonconvento

AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. c) del D .Lgs. 50/2016 

Determinazione n° 693 del 27.12.2017 Area Tecnica LAVORI PUBBLICI del  Comune di Monteroni d’Arbia
Scadenza  05.02.2018 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via ___________________________________, CAP _____
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla gara per “l’affidamento dei lavori di consolidamento strutturale e miglioramento dell’attraversamento del Ponte sul torrente Sorra al confine tra i territori dei Comuni di Monteroni d’Arbia e Buonconvento” 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;
DICHIARA:
•	di essere in possesso dei requisiti e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA (art. 61 D.P.R. 207/2010) in corso di validità per la categoria prevalente OG 2 – classifica I e delle categorie (classifica I): OS21, OS18-A, OS12-A;

•	di essere in possesso dei requisiti di cui al Decreto 22 agosto 2017, n. 154: “Regolamento concernente gli appalti pubblici di lavori riguardanti i beni culturali tutelati ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 (17G00169)” (GU Serie Generale n. 252 del 27-10-2017) entrato in vigore il giorno 11 Novembre 2017;

In caso di avvalimento: ( salva l’esclusione della categoria OG2 art. 146 D.Lgs n° 50/2016) 
□	di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

□	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

•	di aver effettuato il previsto sopralluogo alla presenza del tecnico del Comune di  Monteroni d’Arbia, sig. …………………….……………………………………   in data  …………. (allega relativo attestato …………………………….).

Data ________________
Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      ___________________________________

- si allega copia del documento d’identità del/i dichiarante/i in corso di validità
N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo e dovranno allegare soltanto la documentazione richiesta nell’avviso