PROVINCIA DI SIENA
( Stazione Unica Appaltante  )  

OGGETTO: Affidamento della realizzazione e fornitura dei nuovi costumi del Corteo Storico dei Tornei  di Tiro con l’Arco del Comune di Montalcino

CIG. 7307435E1D

AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. b) del D .Lgs. 50/2016 

Determinazione n° 581 del 06.12.2017 dell’Area Servizi Sociali e Culturali  del  Comune di Montalcino

Scadenza 22.12.2017 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in __________________, Via _____________________________, CAP _____
Tel _________________________, Fax _______________________________________,
Email _______________________, PEC _______________________________________
Posizione INAIL _________________________ matricola n. ____________________
CCN applicato    ___________________________________________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e

DICHIARA
di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura di  gara per “  Affidamento della realizzazione e fornitura dei nuovi costumi del Corteo Storico dei Tornei  di Tiro con l’Arco del Comune di Montalcino “.
A tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali,  previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi,  ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000;
DICHIARA:
•	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere iscritto alla C.C.I.A.A.  per l’esercizio della attività oggetto dell’invito;

•	che non sussistono a proprio carico condanne od altri provvedimenti  che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

•	di aver preso visione ed accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso  di manifestazione di interesse.

Data ________________
Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      		___________________________________

N.B. Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda.  Nel caso in cui la forma sociale  sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello  deve essere effettuata  a pena di inammissibilità della domanda  da tutti i legali rappresentanti della Impresa/ Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Lcd/Domanda Costumi