All’ATC 3 Siena Nord
									Via Massetana Romana, 34
									53100 Siena

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI EVIDENZA PUBBLICA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA TECNICA FAUNISTICA DI DURATA TRIENNALEPER IL TRIENNIO 2018/2020

Il sottoscritto ______________________________________, nato a _____________________ il _________________________________ Codice Fiscale __________________________________
residente in _______________________________________________ Prov. _____CAP ________
via/piazza _______________________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax ___________________ E-mail______________________

in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico ______________________________________________________________________________
indirizzo PEC_____________________________ E-mail________________________________
C.F. ____________________________ partita I.V.A.___________________________________

tipologia: _______________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza ______________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax.__________________________
con sede operativa ______________________________________ Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax ______________________
E-mail_______________________________PEC_______________________________________
Codice fiscale: __________________________________________P.I.:______________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura di evidenza pubblica per l’affidamento del servizio tecnico faunistico, per il triennio 2018-2020 

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i., 

D I C H I A R A

1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2.	di possedere il seguente titolo di studio: ______________________________________;
3.	di essere iscritto al seguente albo professionale: _______________________________;
4.	di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. per attività coerente con le prestazioni di servizi che saranno affidate dall’ATC Siena all’esito dell’esperimento della procedura di evidenza pubblica;
5.	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.

Eventuali annotazioni:	

Luogo e data _________________

   									Il Dichiarante

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