Al Presidente dell’ATC 3 Siena Nord
								Via Massetana Romana, 34
								53100 Siena

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER LA COSTITUZIONE DI CENTRI DI SOSTA PER LA GESTIONE DELLE CARCASSE IN PELLE DELLA SPECIE UNGULATI– ATC 3 SIENA NORD

Il sottoscritto ______________________________________, nato a ________________________ il _______________________ Codice Fiscale __________________________________________
residente in _______________________________________________ Prov. _____CAP ________
via/piazza ____________________________________________ Tel. _______________________
Cell. ________________________ Fax ___________________ E-mail ______________________
in qualità di Rappresentante Legale dellla Squadra/Macello denominata ______________________________________________________________________________
indirizzo PEC _____________________________  E-mail ________________________________
C.F. ____________________________  partita I.V.A.___________________________________
tipologia: ______________________________________________________________________ 
con sede legale in ________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza_______________________________Tel.fisso/mobile___________________________
con sede operativa ______________________________________ Prov. ______CAP__________
Via/Piazza _____________________________ Tel. fisso/mobile___________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura per la gestione del servizio dei centri di sosta delle carcasse in pelle di specie ungulati per l’ATC 3 SIENA NORD, per il triennio 2018-2020 con decorrenza dalla data di stipula della convenzione.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i., 

D I C H I A R A

1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2.	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.
3.	Di non avere procedimenti penali in corso inerenti il servizio in oggetto;

Eventuali annotazioni:	

Luogo e data _________________

   									Il Dichiarante

								_______________________