PROVINCIA DI SIENA
SETTORE SERVIZI TECNICI

OGGETTO: Intersezione tra la S.P. n. 326 "di Rapolano" e le S.P. n.50/A e B "di Francavilla e Passo alla Querce". Lavori di installazione di semaforo intelligente Comune della Città di Chiusi – CIG  N. 71725775C8
Avviso esplorativo di indagine di mercato  finalizzata  ad indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016. 

Determinazione dirigenziale  Settore Servizi Tecnici n. 870 del  07.09.2017

Scadenza 11/10/2017 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, nat_ a _____________________________________ il ________________________ Codice Fiscale __________________________________    Legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________,
CF e/o P IVA ____________________, con sede in ______________________________, 
PROV. ________________ CAP _______ Via____________________________________,
Tel _____________________________, Fax ___________________________________,
Email ___________________________, PEC __________________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori “Intersezione tra la S.P. n. 326 "di Rapolano" e le S.P. n.50/A e B "di Francavilla e Passo alla Querce". Lavori di installazione di semaforo intelligente Comune della Città di Chiusi – CIG  N. 71725775C8”. 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara: 
□	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 
□	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OS9 – classifica 1;
oppure

□	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n°  207/2010 riferiti a lavori della natura indicata dal presente appalto
_________________________________________________________________

In caso di avvalimento:
□	di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

□	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo senza allegare ulteriore documentazione