PROVINCIA DI SIENA
( Stazione Unica Appaltante  )  

OGGETTO: Lavori  di riqualificazione del CCN  nelle frazioni di Sant’Angelo  Scalo  e  Sant’Angelo in Colle  mediante pavimentazioni bitumate   nel comune di Montalcino.
 CUP. J67H16000640004  CIG. 6917937E32

AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. c) del D .Lgs. 50/2016 

Determinazione n° 527 del 20.12.2016 Area LAVORI PUBBLICI del  Comune di Montalcino

Scadenza 20.04. 2017 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via ___________________________________, CAP _____
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per “  l’affidamento dei lavori    di riqualificazione del CCN  nelle frazioni di Sant’Angelo  Scalo  e  Sant’Angelo in Colle  mediante pavimentazioni bitumate   nel comune di Montalcino. “  
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;

DICHIARA:
•	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OG 3 – classifica I^;

oppure

•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n°  207/2010 riferiti a lavori della natura indicata dal presente appalto

•	di aver effettuato il previsto sopralluogo alla  presenza del tecnico  del Comune di Montalcino sig……………………….……………………………………………………………..……. ( allega relativo attestato ……………………………. )

•	di essere proprietaria di un impianto fisso  ( distanza massima 80 Km. dal luogo di esecuzione dei lavori )  o mobile,  o impegnarsi ad affittare impianto fisso o noleggiare impianto mobile, per il confezionamento del conglomerato bituminoso,   ubicato  o posizionato  ad una distanza  massima di Km. 80 dal luogo di esecuzione dei lavori 

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo e dovranno allegare soltanto la documentazione richiesta nell’avviso 

Istanza partecipazione lavori S. ANGELO