Al Presidente della Provincia di Siena
Piazza Duomo n. 9
           53100 – SIENA

Oggetto:	 Proposta di candidatura per il rinnovo della Commissione elettorale circondariale di Siena e delle Sottocommissioni di Poggibonsi e Montepulciano (D.P.R. n. 223/1967 e successive modifiche e integrazioni).
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale…………………………………………………….nato/a a …………………………………………….
Il ……………………………………………………e residente a ………………………………………………
in via …………………………………………………….. n. …………..domiciliato a…………………………………………
in via ………………………………………………………….n. ………… recapito telefonico……………………………
……………………..indirizzo posta elettronica………………………………………………………………………….		 
PRESENTA
la propria candidatura per la designazione a componente della:
•	Commissione elettorale circondariale di ………………………………………………………..
•	Sottocommissione elettorale circondariale di ……………………………………………………
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni, in caso di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA
•	di essere elettore di Comune di circondario e  di essere estraneo all'Amministrazione dei Comuni del circondario;
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio__________________________;
•	di aver già fatto parte di Commissioni elettorali per almeno un biennio (in questo caso specificare quale Commissione) ________________________________________;
•	di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, dei Comuni e delle Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza in attività di servizio;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall'art. 10 e 11 del D. Lgs. 31 dicembre 2012 n. 235 'Testo Unico in materia di incandidabilità e divieto di ricoprire cariche elettive e di governo conseguenti a sentenze definitive di condanna per delitti non colposi a norma dell’articolo 1, comma 63, della Legge 6 novembre 2012 n. 190", comportanti la nullità della nomina stessa;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di inconferibilità e incompatibilità di cui al D.Lgs.  8 aprile 2013 n. 39 e s.m.i.;
•	di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D. L. 30 giugno 2003 n. 196;
•	di essere a conoscenza che tali informazioni, connesse o strumentali alla designazione di cui trattasi, saranno utilizzate per fini istituzionali, secondo le disposizioni del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196 -  "Codice in materia di protezione dei dati personali" - e verranno trasmesse agli organismi competenti ad effettuare la nomina.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda il proprio curriculum formativo professionale e copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e dichiara sin d'ora di accettare l'eventuale designazione che sarà effettuata dal Consiglio Provinciale di Siena, quale componente effettivo o supplente della Commissione elettorale circondariale di Siena o di una delle Sottocommissioni (Poggibonsi, Montepulciano).
Allegati:
•	Documento di riconoscimento in corso di validità.
•	Curriculum Formativo Professionale

Luogo e data	Firma