PROVINCIA DI SIENA
SETTORE SERVIZI TECNICI

OGGETTO: LAVORI DI ADEGUAMENTO IMPIANTO DI RISCALDAMENTO ISTITUTO TECNICO AGRARIO “BETTINO RICASOLI” SIENA. 
AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. b) del D .Lgs. 50/2016 

Determinazione dirigenziale  Settore Servizi Tecnici n. 1524  del 21/12/2016

Scadenza 31\03\ 2017 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
  In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via____________________________________,
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori “  LAVORI DI ADEGUAMENTO IMPIANTO DI RISCALDAMENTO ISTITUTO TECNICO AGRARIO “BETTINO RICASOLI” SIENA”
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara: 
•	 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OS28 cat. 1;

oppure

•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n°  207/2010 riferiti a lavori della natura indicata dal presente appalto
       _________________________________________________________________

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo senza allegare ulteriore documentazione……………