PROVINCIA DI SIENA
SETTORE SERVIZI TECNICI

OGGETTO: LAVORI DI ADEGUAMENTO IMPIANTO ELETTRICO DEL 3° LOTTO DELL'ISTITUTO TECNICO “SARROCCHI”, VIA PIASACANE–SIENA- AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. b) del D .Lgs. 50/2016 

Determinazione dirigenziale  Settore Servizi Tecnici n. 1522 del 21/12/2016

Scadenza 02/02/ 2017 ore  12.00
Istanza di partecipazione 
  In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via____________________________________,
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori “  LAVORI DI ADEGUAMENTO IMPIANTO ELETTRICO DEL 3° LOTTO DELL'ISTITUTO TECNICO “SARROCCHI”, VIA PIASACANE–SIENA 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara: 
•	 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OS30 cat. 1;

oppure

•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n°  207/2010 riferiti a lavori della natura indicata dal presente appalto
       _________________________________________________________________

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i

N.B.  Si precisa che le imprese interessate  devono compilare esclusivamente il seguente modulo senza allegare ulteriore documentazione……………