PROVINCIA DI SIENA
SETTORE SERVIZI TECNICI

OGGETTO: AVVISO ESPLORATIVO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA AD INDIZIONE GARA MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. c) del D .Lgs. 50/2016 per "Fornitura e posa in opera di un impalcato di ponte stradale provvisorio, a doppia corsia di 1° categoria di luce 37,5m, modulare, smontabile e riutilizzabile con pavimentazione in gomma o materiale ad alta aderenza con barriere laterali". CIG 6752864FA5
Determinazione dirigenziale  Settore Servizi Tecnici n. 917  del 12/07/2016

Scadenza 28 Luglio 2016 ore 12.00
Istanza di partecipazione 
  
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in _____________, Via____________________________________,
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________
autorizza la Provincia di Siena a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento della fornitura  e posa in opera di un impalcato di ponte stradale provvisorio, a doppia corsia di 1° categoria di luce 37,5m, modulare, smontabile e riutilizzabile con pavimentazione in gomma o materiale ad alta aderenza con barriere laterali.  
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara: 
•	 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA in corso di validità per la categoria OS18-A classifica II^;

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
 ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i