All. 3   Modello domanda di partecipazione e autocertificazione in caso di offerta per conto terzi o per persona da nominare

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’ 
FIDI TOSCANA - SOCIETA' PER AZIONI 

Spett.le
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

(persona giuridica)
Il/la sottoscritto/a      
nato/a        					prov.     			il      
residente a      				prov.      in via      			   n°     , 
codice fiscale      , 
in qualità di       				della società     
con sede a      				prov.       in via      			   n°     ,
codice fiscale e partita IVA:      

(persona fisica)
Il/la sottoscritto/a      
nato/a        					prov.     			il      
residente a      				 prov.      in via      			   n°     , 
codice fiscale      

CHIEDE

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione in nome e per conto di terzi)

 di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 500 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ “FIDI TOSCANA S.P.A."  in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione)

1      
2      
3      

a tal fine 

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 che gli estremi dell’atto notarile di conferimento della procura speciale conferita  per presentare la manifestazione di interesse sono i seguenti:       

 che, con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (REQUISITI DEI CONCORRENTI) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso 

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione per persona da nominare)

 di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 500 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ “FIDI TOSCANA S.P.A."  in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione)
per persona da nominare

 che, con riferimento alla persona da nominare sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (REQUISITI DEI CONCORRENTI) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso 

(da compilarsi PER TUTTI)

Il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti:

fax      					PEC      

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Timbro e firma della persona abilitata ad impegnare legalmente la società
(indicare la carica rivestita o i poteri di rappresentanza in forza dei quali si impegna la Società/ente)
_________________________________

Data________________

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)