All. 1a  Modello domanda di autocertificazione altri legali Rappresentanti\procuratori\soci diversi dal rappresentante legale che presenta la domanda di partecipazione e autocertificazione di cui al Modello allegato 1

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’ 
FIDI TOSCANA - SOCIETA' PER AZIONI 

Spett.le
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a    
nato/a        					prov.     			il      
residente a      				prov.      in via      			n°     , 
codice fiscale      , 
in qualità di       				della società     
con sede a      				prov.      	in via      			   n°     
codice fiscale e partita IVA:      

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	che nei propri confronti non  è  pendente  alcun  procedimento  per  l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s.m.i. e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
•	che nei propri confronti non è stata  pronunciata  sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure  sentenza  di  applicazione della  pena  su  richiesta,  ai sensi dell’articolo 444 del Codice  di  Procedura Penale, per reati gravi  in  danno  dello  Stato  o  della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio; 
ovvero:
•	che nei propri confronti sono stati emanati i seguenti provvedimenti  penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:
Generalità del soggetto	Carica rivestita in società 	Provvedimenti penali 	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

•	che nei propri confronti non sono state applicate misure di interdizione, inabilitazione, dichiarazioni di fallimento e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di taluno di tali stati.

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Firma 
_________________________________

Data________________

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore)