All. 1 Modello domanda di partecipazione e autocertificazione 
persone giuridiche di diritto privato

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’ 
FIDI TOSCANA - SOCIETA' PER AZIONI 

Spett.le
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a      
nato/a        					prov.     			il      
residente a      				prov.      in via      			n°     , 
codice fiscale      , 
in qualità di       				della società     
con sede a      				prov.      	in via      			   n°     
codice fiscale e partita IVA:      

CHIEDE

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 500 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ “FIDI TOSCANA -SOCIETA' PER AZIONI"

a tal fine 
consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte  le  condizioni  riportate  nel  Bando di gara, nel Disciplinare e relativi allegati; 
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le previsioni contenute nello Statuto della Società FIDI TOSCANA SpA;
•	di  impegnarsi  a  corrispondere  il  prezzo  offerto  in  sede  di  gara  secondo  le  modalità  di pagamento contenute nel paragrafo I del disciplinare di gara;
	che la società è  iscritta alla Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura di       (indicare anche numero, luogo e data di iscrizione al registro delle imprese);
  che gli altri legali rappresentanti della società\ente sono (indicare generalità e dati anagrafici) 
1      ;   
2      ;
3      ;       
•	che nei propri confronti non  è  pendente  alcun  procedimento  per  l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s.m.i. e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
•	che nei propri confronti non è stata  pronunciata  sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure  sentenza  di  applicazione della  pena  su  richiesta,  ai sensi dell’articolo 444 del Codice  di  Procedura Penale, per reati gravi  in  danno  dello  Stato  o  della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio; 
ovvero:
•	che nei propri confronti sono stati emanati i seguenti provvedimenti  penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:
Generalità del soggetto	Carica rivestita in società 	Provvedimenti penali 	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
•	che nei propri confronti non sono state applicate misure di interdizione, inabilitazione, dichiarazioni di fallimento e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di taluno di tali stati; 
•	che nei confronti della società rappresentata non è stata applicata la sanzione  interdittiva  di  cui  all’art. 9,  comma  2,  lett. c), del D. Lgs. 231/2001 e s.m.i. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
•	per società iscritte nel Registro delle Imprese: che la società non si trova in stato  di  fallimento,  di  liquidazione  coatta,  di  concordato  preventivo  e  che  nei  propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.

L’indirizzo di posta elettronica certificata e il numero di fax e\o cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti:

PEC      					Fax      

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Timbro e firma della persona abilitata ad impegnare legalmente la società/ente
(indicare la carica rivestita o i poteri di rappresentanza in forza dei quali si impegna la società/ente)
_________________________________

Data________________

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore)