Modello liquidazione in un’unica soluzione 
(per il 3° classificato)

	Spett.le C.C.I.A.A. di Siena
	Ufficio Contributi alle imprese
								          Piazza Matteotti, 30 - SIENA

OGGETTO: RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREMIO TERRE di SIENA CREATIVE edizione 2014.

Il sottoscritto _______________________________________ , nato a __________________ il _____________________ e residente in ______________________________________________  via/p.zza __________________________________ n°___ codice fiscale ____________________ in qualità di capogruppo del progetto__________________________________________________ ________________________________________________________________________________

CHIEDE

la liquidazione del premio TERRE di SIENA CREATIVE:  di Euro __________________ 

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dalle norme vigenti per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l'uso di atti falsi

DICHIARA, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n°445 del 28-12-2000

1.	Di aver iscritto l’impresa (denominazione)______________________________________________ con sede in_____________________, Via/Piazza________________________________ n.______
C.F.____________________________ al Registro Imprese della Camera di Commercio di Siena in data _______________, con data inizio attività _______________;
2.	di aver realizzato il 100% degli obiettivi di progetto nei termini previsti dal bando; 
3.	che i sottoindicati documenti riguardano le spese effettivamente sostenute per la realizzazione del progetto:
Tipo, n° e data  documento	Emittente	Importo IVA esclusa	Importo con IVA	
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4.	che le fotocopie dei citati documenti di spesa, allegati alla presente, sono conformi agli originali;

5.	di utilizzare il logo Terre di Siena Creative in tutte le azioni di promozione e diffusione del progetto .

ALLEGA:
1. copia documento d’identità in corso di validità
2. relazione dettagliata sul progetto concluso;
3. rendiconto sintentico complessivo delle entrate e delle spese;
4. fotocopie dei documenti di spesa;

Si richiede di effettuare il versamento sul c/c avente il seguente codice IBAN ___________________________________________ presso la banca ___________________ filiale ____________________, autorizzando nel contempo la Camera a comunicare tali estremi all'Istituto cassiere.

Il premio sarà  erogato ai sensi dell’art.67 1^ comma lettera d D.P.R. 917/86 (T.U.I.R.).

Data ____________							
									Firma 
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RELAZIONE CONCLUSIVA DEL PROGETTO

La relazione deve contenere una esauriente illustrazione dell'iniziativa realizzata 

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Data _______________________

								Firma 

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