Da consegnare a mano, inviare con raccomandata A/R o PEC		

Spett.
APEA s.r.l.
Unità Locale : Via del Termini,6
53100 Siena

Il sottoscritto, cognome …………………………………………… nome ……………………………	
nato/a a …………………………………………. il …../..…/…… e residente a 	
prov. ………… via ………………………..……… n……. cod. fisc. 	
in qualità di Proponente del “Progetto Imprenditoriale” dal titolo ………………………………………………………..………………………………………….…………
indica i seguenti soggetti in qualità di Partners del “Progetto Imprenditoriale”:
Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Codice Fiscale 	Residenza	Occupato / in cerca di prima occupazione / disoccupato dal…, lavoratore autonomo 	

					

Nel caso in cui il Partner del “Progetto Imprenditoriale” è un’Impresa:

Ragione Sociale	CF/P.IVA	Indirizzo	Rappresentante
legale	Settore attività	

					

N.B: La tabella deve essere compilata con tutti i dati dei soggetti  che andranno a costituire la compagine sociale della nuova impresa (incluso il proponente)

CHIEDE/CHIEDONO 
(barrare le voci che non ricorrono)

di essere ammesso/i a partecipare con il proprio “Progetto Imprenditoriale” al Bando di Concorso TERRE DI SIENA CREATIVE promosso dall’Amministrazione Provinciale di Siena, da APEA S.r.l. e dalla CCIAA di Siena, nell’ambito delle iniziative a sostegno della creazione di imprese innovative, oggetto del bando;

DICHIARA/DICHIARANO 

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole/i delle sanzioni previste dalla legge sotto la propria responsabilità che:

a)	Il proponente ha un’età superiore a 18 anni e non superiore a 40 anni compiuti al momento della presentazione della domanda (non aver compiuto il 41° anno d’età);
b)	Il/i partner del progetto ha/hanno compiuto il diciottesimo anno d’età;
c)	non ha/hanno avuto protesti per assegni o cambiali negli ultimi cinque anni;
d)	non è/sono coinvolto/i in procedure concorsuali; 
e)	non ha/hanno riportato condanne penali, anche se non passate in giudicato, per delitti dolosi, sempre che non sia intervenuta la riabilitazione;
f)	non è/sono sottoposto/i a misure d  i prevenzione e di sicurezza;
g)	non è/sono interdetto/i o inabilitato/i;
h)	non ha/hanno carichi pendenti.

DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE

-	che l’attività economica principale svolta dalla nuova impresa, è la seguente (breve descrizione della principale attività aziendale corredata da codice ATECO 2007 di riferimento):

......................................................................................................................................................

-	che la nuova impresa avrà sede operativa in Provincia di Siena;
-	di rendere le precedenti dichiarazioni ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R28/12/2000, n. 445 e di essere consapevole/i delle responsabilità penali cui può/possono andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. 
Si allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	Allegato 2: scheda tecnica di descrizione del “Progetto Imprenditoriale” completa in ogni sua parte;
2.	Allegato 3: informativa per il trattamento dei dati personali – consenso (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per il proponente e per i tutti i referenti del progetto);
3.	Allegato 4: Curriculum vitae in formato europeo del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partner del progetto (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per ogni componente del gruppo);
4.	Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore della domanda (proponente) e di tutti i partner del progetto (nel caso di presentazione congiunta va trasmessa per ogni componente del gruppo).

Luogo e data……………………………..               				Firma/e

…………………………….               …………………………….               …………………………….               

…………………………….               …………………………….               …………………………….    

…………………………….               …………………………….               …………………………….  
(La sottoscrizione della presente domanda deve essere fatta congiuntamente da parte del proponente e di tutti i partner del progetto)