ALLEGATO 4) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE IN CASO DI OFFERTA PER CONTO TERZI O PER PERSONA DA NOMINARE

(Apporre una marca da € 14,62)

Spett.le
							          PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
                                                                                                                     53100 Siena	

                                              DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E 
                                              DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

	BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’ LA FERROVIARIA ITALIANA -SOCIETA' PER AZIONI -PER COSTRUZIONI ED ESERCIZIO DI FERROVIE E TRAMVIE. IN SIGLA " L.F.I. S.P.A."

(persona giuridica)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il___________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________n°____, 
codice fiscale ___________________________, 
in qualità di __________________________ della società_________________________________
con sede a _______________________prov.________________in via_________________n°____
 codice fiscale e partita IVA:_________________________________________________________

(persona fisica)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il___________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________n°____, 
codice fiscale ___________________________, 

                                                                       CHIEDE

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione in nome e per conto di terzi)

 di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 25838 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ LA FERROVIARIA ITALIANA -SOCIETA' PER AZIONI -PER COSTRUZIONI ED ESERCIZIO DI FERROVIE E TRAMVIE. IN SIGLA " L.F.I. S.P.A."  in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E A TAL FINE

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 che gli estremi dell’atto notarile di conferimento della procura speciale conferita  per presentare la manifestazione di interesse sono i seguenti:……………………………………....................................... 

 che, con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (Requisiti dei concorrenti) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso 

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione per persona da nominare)

 di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 25838 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ LA FERROVIARIA ITALIANA -SOCIETA' PER AZIONI -PER COSTRUZIONI ED ESERCIZIO DI FERROVIE E TRAMVIE. IN SIGLA " L.F.I. S.P.A." per persona da nominare

 che, con riferimento alla persona da nominare sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (Requisiti dei concorrenti) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso 

PER TUTTI

che il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti: ………………………………………................................... 
…………………………………………………………………………………………………………

di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Data________________

Firma 

_________________________________	

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)