ALLEGATO 3) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E  AUTOCERTIFICAZIONE PERSONE FISICHE

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’ LA FERROVIARIA ITALIANA -SOCIETA' PER AZIONI -PER COSTRUZIONI ED ESERCIZIO DI FERROVIE E TRAMVIE. IN SIGLA " L.F.I. S.P.A."

										

(Apporre una marca da € 14,62)

Spett.le
							          PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
                                                                                                                     53100 Siena								

                                              DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E 
                                             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il___________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________n°____, 
codice fiscale ___________________________, 

CHIEDE

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 25838 azioni di cui è titolare la Provincia di Siena nella societa’ LA FERROVIARIA ITALIANA -SOCIETA' PER AZIONI -PER COSTRUZIONI ED ESERCIZIO DI FERROVIE E TRAMVIE. IN SIGLA " L.F.I. S.P.A."

E A TAL FINE
consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte  le  condizioni  riportate  nel  Bando di gara e relativi allegati; 
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le previsioni contenute nello Statuto della Società LFI SpA;
•	di  impegnarsi  a  corrispondere  il  prezzo  offerto  in  sede  di  gara  secondo  le  modalità  di pagamento contenute nel punto J del disciplinare di gara;
•	di essere in possesso della piena capacità di agire e di non essere stato interdetto o inabilitato e che a proprio carico non sono in corso procedure per nessuno di tali stati;
•	che nei propri confronti non  è  pendente  alcun  procedimento  per  l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s.m.i. e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	che nei propri confronti  non è stata  pronunciata  sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure  sentenza  di  applicazione della  pena  su  richiesta,  ai sensi dell’articolo 444 del Codice  di  Procedura Penale, per reati gravi  in  danno  dello  Stato  o  della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e ogni altro reato che comporti la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o che precluda la partecipazione a gare indette dalla Pubblica Amministrazione;
ovvero:
che nei propri confronti sono stati emanati i seguenti provvedimenti  penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:
Provvedimenti penali in corso	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	

			

 di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 32 quater del codice penale;

	di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti: ………………………………………................................... 
…………………………………………………………………………………………………………

Data________________

Firma 

_________________________________	

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)