Allegato 1	Fac-simile domanda

Al Presidente della Provincia di Siena
P.zza Duomo,9
53100 SIENA 

Il sottoscritto ___________________________in qualità di ______________________________
in nome e per conto

denominazione 
sede legale
natura giuridica
codice fiscale o partita IVA
E-mail e numero di telefono 

chiede la concessione di ______________(specificare la tipologia di cui all’art. 3 del regolamento) 
per ______(descrizione dell’attività o iniziativa e/o dei programmi da realizzare, della sua rilevanza sociale e territoriale) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(nel caso di richiesta di contributo finanziario)
Costo complessivo previsto  €_____________
Contributo richiesto alla Provincia € __________________
Finanziamenti propri € _________________
Finanziamenti richiesti ad altri Enti/soggetti  € ______________(specificare nome Enti/soggetti)

Dichiara 
•	l’assenza di cause ostative alla concessione di contributi per lo svolgimento di attività imprenditoriali ai sensi degli artt. 3 e 7 della legge 19.3.1990, n. 55;
•	la mancanza di condanne e procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la pubblica amministrazione in capo alla persona fisica interessata ovvero al rappresentante legale per gli atri soggetti pubblici o privati;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento o di altre procedure concorsuali;
Autocertifica
•	il possesso di uno statuto vigente 
•	ultimo bilancio di esercizio 
dichiarando la disponibilità a presentare i suddetti documenti su richiesta.

Luogo e data
								Firma
							__________________