ALLEGATO 3) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E  AUTOCERTIFICAZIONE TITOLARI IMPRESA INDIVIDUALE

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI QUOTA DELLA SOCIETA’
 CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO S.R.L.

										

(Apporre una marca da € 14,62)

Spett.le
							          PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
                                                                                                                     53100 Siena								

                                              DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a ___________________________________in qualità di titolare dell’impresa individuale ______________________________
nato/a__________________________ prov.________________il___________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________n°____, 
codice fiscale ___________________________, 

CHIEDE

di partecipare all’asta per la cessione dell’intera quota detenuta dalla Provincia di Siena nella societa’ CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO S.R.L.

E A TAL FINE
consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente, senza condizioni ed a pena d’esclusione,  tutte  le  condizioni  riportate  nel  Bando di gara;
•	di  impegnarsi  a  corrispondere  il  prezzo  offerto  in  sede  di  gara  secondo  le  modalità  di pagamento contenute nel punto L del bando stesso;
	di essere in possesso della piena capacità di agire e di non essere stato interdetto o inabilitato e che a proprio carico non siano in corso procedure per nessuno di tali stati, nonché l’inesistenza a proprio carico di condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione a gare indette dalla Pubblica Amministrazione;
	che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., 
ovvero
	che sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., ovvero altri provvedimenti conseguenti a violazioni di leggi penali (elencare i provvedimenti specificando la data di deposito del……………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………
 	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 32 quater del codice penale;
	di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti: ………………………………………................................... 
…………………………………………………………………………………………………………

Data________________

Firma 

_________________________________	

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)