ALLEGATO A) 

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE ALL’ACQUISTO DI QUOTA DELLA SOCIETA’ CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO S.R.L.

           Spett.le
							          PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena					

                                              DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il___________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________n°____, 
codice fiscale ___________________, in qualità di ______________________________________
della società\ente privato\associazione\ente pubblico\  (indicare denominazione o ragione sociale 
completa)__________________________________________ _____________________________
con sede legale a _______________________prov._______ in via_________________n°________  
codice fiscale e partita IVA:_________________________________________________________ 

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

(barrare la relativa casella)

       di avere interesse all’acquisto della intera quota detenuta dalla Provincia di Siena nella società CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO – S.R.L. pari a nominali € 313,25, corrispondenti al 1,50% del capitale sociale, per un valore derivante da bilancio di € . 8.970,00.

       (da compilarsi solo in caso di manifestazione di interesse in nome e per conto di terzi): di presentare manifestazione di interesse all’acquisto della intera quota detenuta dalla Provincia di Siena nella società CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO – S.R.L. pari a nominali € 313,25, corrispondenti al 1,50% del capitale sociale, per un valore derivante da bilancio di € . 8.970,00 in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la manifestazione di interesse)…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
e che gli estremi dell’atto notarile di conferimento della procura speciale conferita  per presentare la manifestazione di interesse sono i seguenti:……………………………………....................................... 

    (in caso di manifestazione di interesse per persona da nominare): di presentare manifestazione di interesse all’acquisto della intera quota detenuta dalla Provincia di Siena nella società CENTRO SPERIMENTALE DEL MOBILE E DELL’ ARREDAMENTO – S.R.L. pari a nominali € 313,25, corrispondenti al 1,50% del capitale sociale, per un valore derivante da bilancio di € . 8.970,00 per persona da nominare

(da compilarsi in tutti i casi)

che il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni della Provincia di Siena sono i seguenti: ………………………………………................................... 
…………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (D.Lgs. n. 193/03).

     Data________________

Firma
(apporre anche il timbro della società\ente privato\associazione\ente pubblico che si rappresenta) 

  _________________________________	

(Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore).