Settore cultura, scuola, welfare
 Politiche Giovanili		

Bando di concorso denominato:
BANDO … ALLE CIANCE

Allegato n. 1 - Formulario di candidatura	

Il presente formulario è parte integrante del bando di concorso e non può essere modificato nella composizione delle sue parti. 
Va compilato come indicato di seguito e consegnato, sia in versione cartacea che in file, nei termini e secondo le modalità indicate nel bando.
Il formulario dovrà essere compilato utilizzando le seguenti norme redazionali: tipo di carattere Arial, dimensione carattere 10, interlinea singola.   

Domanda N°:
(Spazio riservato alla Provincia di Siena)i		

Parte A. Identificazione dell’idea progettuale
Barrare una sola casella. Nel caso di progetti che intervengano su più ambiti di intervento,  indicare quello prevalente
Il progetto intende realizzare un’idea:	•	per la tutela e la valorizzazione del territorio
•	per lo sviluppo dell’economia della conoscenza e dell’innovazione
•	per l’inclusione sociale e la cittadinanza attiva	
Di cosa tratta il progetto:
(barrare max 3 caselle)	•	Agroalimentare
•	Animali 
•	Architettura e design
•	Arte e cultura
•	Artigianato
•	Beni culturali
•	Cittadinanza Attiva
•	Commercio
•	Comunicazione
•	Cooperazione internazionale
•	Disabilità
•	Ecologia e ambiente
•	Editoria
•	Scuola e formazione
•	E-learning
•	Energia
•	Festival ed eventi
•	Lavoro e occupazione
•	Imprenditorialità
•	Infanzia
•	Informatica
•	Innovazione tecnologica
•	Legalità	•	Memoria e Tradizioni 
•	Migranti
•	Moda
•	Non profit
•	Ospitalità e ristorazione
•	Politiche giovanili
•	Ricerca scientifica
•	Rifiuti e riciclo
•	Salute e benessere
•	Scambi internazionali
•	Servizi al cittadino
•	Servizi alle imprese
•	Servizi per la PA
•	Inclusione sociale
•	Sport
•	Sviluppo sostenibile
•	Tempo libero
•	Territorio
•	Trasporti e mobilità
•	Turismo
•	Volontariato
•	Web e multimedia

A.1 Titolo del progetto 
Max 100 caratteri, spazi inclusi. 

	

A.2 Abstract del progetto
Descrivi il contenuto della tua idea progettuale in max 400 battute, spazi inclusi. 

A.3 Durata del progetto
	       
	       Durata complessiva delle attività in mesi (max 12) : _____ 

A.4 Luogo (o luoghi) di realizzazione del progetto

Città		
Provincia		Regione		

 Se l’iniziativa si realizza in più luoghi e/o ambiti territoriali, aggiungere altre righe alla tabella

Parte B. Il gruppo informale candidato
Informazioni sul gruppo informale che presenta la domanda di contributo                                                    	

B.1 Profilo del gruppo informale che presenta la domanda

Nome del gruppo informale		
Il nome del gruppo informale dovrà essere lo stesso dell’associazione/organizzazione che, in caso di superamento della selezione, verrà costituita prima della sottoscrizione dell’atto di impegno con la Provincia di Siena	

B.2  Componenti del gruppo

Numero	Nome e Cognome	Referente o componente	
1			
2			
3			
4			

Qualora i componenti del gruppo informale fossero superiori al numero di quattro, aggiungere altre righe alla tabella. Il Referente e ciascun componente del gruppo devono compilare, a pena d’esclusione, l’apposita dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato n. 2). 

B.3  Recapiti di contatto
I seguenti recapiti verranno utilizzati per l’invio di comunicazioni ai partecipanti. Si raccomanda di inserire indirizzi e-mail e recapiti telefonici attivi.

E-mail 1		
E-mail 2		
E-mail 3		
E-mail 4		
Tel. 1		Tel. 2		
Tel. 3		Tel. 4		

B.5 Caratteristiche del gruppo informale 
Descrivere brevemente le caratteristiche del gruppo proponente evidenziando, se presente, la coerenza del profilo di studi, attitudinale, professionale e di esperienza di ogni singolo partecipante con l’oggetto della proposta progettuale. Max 1.500 caratteri spazi inclusi                                                                                     	

Parte C. Descrizione del progetto 

C.1 Cosa s’intende realizzare e perché?
Descrivere origini, contenuti e motivazioni principali dell’idea progettuale, evidenziandone punti di forza e punti di debolezza. Max 1.500 caratteri spazi inclusi       	

C.2 Analisi del contesto settoriale e territoriale di riferimento e capacità di stabilire reti di relazioni
Analisi dei bisogni e tendenze in atto; analisi della domanda e dell’offerta; concorrenti attuali e potenziali del servizio/prodotto/attività che s’intende realizzare; descrizione delle reti di partnership 
Max 15.000 caratteri spazi inclusi 	

C.3 Obiettivi
Descrivere gli obiettivi qualitativi e quantitativi che si intendono raggiungere attraverso la realizzazione dell’idea evidenziando gli indicatori verificabili del loro raggiungimento. 
Max 5.000 caratteri spazi inclusi 	

C.4 Fasi e attività tramite le quali si svolge il progetto 
Descrivere le fasi del progetto e le attività che si vogliono realizzare, con l’indicazione dei tempi di esecuzione
Max 15.000 caratteri spazi inclusi 	

	

C.5 Risorse necessarie 
Indicare il piano delle risorse umane, tecniche e finanziarie da utilizzare, con particolare riguardo alle caratteristiche e al costo delle risorse umane necessarie (interne ed esterne al gruppo), alle tipologie di beni strumentali (in leasing o in affitto o acquistate), ai materiali, al know how, etc.
Qualora il valore del progetto sia superiore a 9.600 Euro, indicare la fonte delle risorse finanziarie aggiuntive a disposizione del gruppo.
Max 15.000 caratteri spazi inclusi 	

C.6 Partnership
Descrivere la natura e il contenuto delle eventuali partnership del progetto, indicando per ognuna la relazione/coerenza con gli obiettivi e le modalità di realizzazione del progetto. In questo spazio vanno indicate solo le partnership effettivamente documentate mediante lettere di intenti o atti deliberativi allegati al progetto. 
Max 10.000 caratteri spazi inclusi 

	
Partnership - Tabella sintetica riassuntiva	
Nome partner	Sede (località e provincia)	Attività 	
1.			
2.			

Qualora i partner fossero superiori al numero di due, aggiungere altre righe alla tabella.

C.7 Fattibilità
Indicare perché l’idea proposta è concretamente realizzabile, con particolare riferimento ai vincoli e alle criticità tipiche del settore nel quale si intende operare. 
Max 5.000 caratteri spazi inclusi 	

C.8 Sostenibilità ambientale
Indicare in che modo il progetto proposto sarà sostenibile dal punto di vista ambientale e sociale e se, nel suo svolgimento, verrà prestata una particolare attenzione ai temi della sostenibilità (es. nella scelta di materiali, tecnologie, processi etc.). 
Max 5.000 caratteri spazi inclusi 	

C.9 Innovatività dell’idea progettuale
Indicare quanto l’idea proposta è nuova rispetto allo stato delle conoscenze, al territorio nel quale interviene, al mercato a cui si rivolge.
Max 10.000 caratteri spazi inclusi 	

C.10 Contributo allo sviluppo locale 
Descrivere in che modo il progetto contribuirà allo sviluppo sociale, economico e territoriale delle comunità locali sulle quali interviene.
Max 10.000 caratteri spazi inclusi 	

C. 11 Continuità
Indicare le prospettive di continuità e sviluppo dell’idea progettuale dopo la conclusione delle attività di progetto e le strategie che saranno messe in atto per garantire la sua prosecuzione.
Max 10.000 caratteri spazi inclusi 	

	

Parte D. Piano finanziario	

D.1 Spese ammissibili

Seguendo lo schema riportato di seguito, dettagliare, per ogni macrovoce, l’importo in Euro di ogni singola spesa prevista nel periodo di realizzazione del progetto. 
	
MACROVOCI DI SPESA	VOCE DI SPESA	IMPORTO	
NOTE

2. Risorse Umane	a. Risorse umane interne			
	b. Risorse umane esterne			
Subtotale			
3. Risorse Strumentali	a. Acquisto di beni durevoli 	max 10% del totale		
	b. Altre risorse strumentali (beni di consumo, servizi etc)			
Subtotale			
4. Spese di Gestione	a. Spese commerciali (pubblicità) 			
	b. Affitti e utenze			
	c. Spese amministrative (tasse, oneri contabili, tenuta conto corrente)			
	d. Altre spese generali indirette			
Subtotale			
TOTALE SPESE PREVISTE :	max € 10.800,00		

D.2 Costo totale del progetto	
FONTI DI FINANZIAMENTO	
TOTALE (in Euro)

FINANZIAMENTO RICHIESTO	
Max € 10.800,00	

ALTRE EVENTUALI FONTI DI FINANZIAMENTO	

COSTO TOTALE 		

Dichiarazione congiunta dei partecipanti al gruppo informale
	
I sottoscritti, componenti del gruppo informale, autorizzano la Provincia di Siena ad utilizzare e rendere disponibili tutti i dati personali contenuti nella presente domanda ai fini della gestione, comunicazione e promozione del progetto, i quali saranno trattati, nel rispetto del D.lgs. 196/2003, con modalità manuali, informatiche, telematiche anche ai fini della loro inclusione in una banca dati e per eventuali pubblicazioni ed in ogni caso con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e riservatezza. 
I sottoscritti autorizzano altresì la Provincia di Siena a utilizzare per scopi divulgativi strettamente legati alle finalità dell’iniziativa “Bando… alle ciance” i dati identificativi del progetto e del gruppo informale  (sezioni A e B del Formulario di candidatura).	
Nome del gruppo informale		
Luogo		Data		
Nome e Cognome del componente referente	Firma	
Nome e Cognome del componente 	Firma	
Nome e Cognome del componente 	Firma	
Nome e Cognome del componente 	Firma	
aggiungere righe per ulteriori eventuali componenti	

NB: Tutti i componenti del gruppo informale, al momento della sottoscrizione della convenzione, devono possedere i requisiti indicati all’articolo 3 del bando “Bando … alle ciance” e i requisiti soggettivi minimi previsti dall’attuale normativa nazionale per l’accesso a contributi pubblici.