ALLEGATO 1

RACCOMANDATA A.R.
								Alla Provincia / Comune di ___________
								__________________________________
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Oggetto: Istanza per la cessione dei crediti di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 19 maggio 2009, di attuazione all'articolo 9, comma 3 bis, del decreto legge 29 novembre 2008, n. 185, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 gennaio 2009, n. 2 (decreto anticrisi).

DATI DEL CREDITORE
a) (persona fisica)
Cognome e Nome_____________________________________________
Luogo e Data di Nascita_________________________________________
Residenza (indirizzo completo)________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________ Partita I.V.A.____________________________
Riferimenti telefonici __________________________Telefax___________________________________
E-mail____________________________________________________
Coordinate Bancarie (ABI, CAB, numero c/c)________________________________________________

b) (persona giuridica)
Denominazione____________________________________Ragione Sociale_____________________
Capitale Sociale__________________________
Sede Legale (indirizzo completo)_____________________________________________
Sede Operativa (indirizzo completo)__________________________________________
Iscrizione CCIAA ___________________________________________
Iscrizione nel Registro delle Imprese_________________________________
Codice Fiscale_______________________________________
Partita I.V.A. ________________________________
Legale Rappresentante ( Cognome e Nome, Luogo e Data di Nascita, estremi dell'atto di conferimento dei poteri di rappresentanza)___________________________________________________________________
Riferimenti Telefonici______________________________________________________
Telefax____________________________________
E-mail_____________________________________
Coordinate Bancarie (ABI, CAB, numero c/c)______________________________________________

DATI DELL'AMMINISTRAZIONE INTERESSATA
Denominazione:	
Ufficio Competente (indicare Servizio e Responsabile del procedimento che ha ordinato la spesa) _______________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale/P.IVA: 
Sede (indirizzo completo): ___________________________________________
Riferimenti Telefonici______________________________________________
Telefax:	
E-mail___________________________________________________________

ELENCO DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE COMPROVANTI IL CREDITO
Credito complessivo di euro (in cifre e in lettere)____________________________________________________
per (descrizione delle somministrazioni, forniture e appalti, nonché numero e data di Repertorio del relativo
contratto)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Documenti di Spesa relativi al credito (fattura/parcella/certificato di pagamento/ecc., con indicazione del numero, della data e dell'importo)_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Altro (buoni d’ordine o commessa,  ecc.)
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Luogo e Data_________________________________________
Sottoscrizione_________________________________________

Agli effetti dell’applicazione delle disposizioni previste dall’art. 48–bis del D.P.R n. 602 del 29/09/1973 si autorizza la Provincia di Siena, nonché per quanto occorrer possa Equitalia S.p.a., a svolgere tutte le operazioni finalizzate ad effettuare la verifica secondo la procedura delineata nel Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze n. 40 del 18/01/2008, al fine, nel caso di riscontrata situazione di “non adempienza”, di essere escluso dalla sottoposizione ad una nuova verifica al momento del pagamento, giuste indicazioni esposte nella Circolare della Ragioneria Generale dello Stato n. 29 del 08/10/2009.

Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali per tutte le attività connesse allo svolgimento della procedura di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 19 maggio 2009 , finalizzate alla cessione dei crediti.

Luogo e Data________________________________________
Sottoscrizione________________________________________