ALLEGATO A) – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _________________________________________________________ 
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per l’assegnazione di borse di ricerca per l’attrazione di ricercatori in azienda, in base al bando approvato con disposizione del Dirigente del Servizio Attività Economiche della Provincia di Siena n. ____ del ____________.
A tale fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara:

COGNOME_____________________________________________________________________
NOME_________________________________________________________________________
LUOGO DI NASCITA _____________________________________ DATA DI NASCITA _______
RESIDENZA ______________________________________________________________ PROV._______________CAP_____________VIA________________________________________________________ N. ______
DOMICILIO ______________________________________________________________ PROV: _______CAP_____________VIA________________________________________________________ N. ______
CITTADINANZA ITALIANA (barrare)                                 SI’                          NO
ALTRA CITTADINANZA  (specificare) _____________________________________________________
 LAUREA                                                                 LAUREA SPECIALISTICA
 LAUREA CONSEGUITA IN PAESI ESTERI (riconosciuta in Italia)
in (specificare) __________________________________________________________________________
conseguita in data ______________ presso ____________________________________________________
Titolo della tesi di laurea 
___________________________________________________________________
RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PRESENTE BANDO:
VIA______________________________________________________N.______ CAP _________ COMUNE ___________________________________________PROV______________________
TEL___________________CELL.____________________E-MAIL_________________________
-	che tutto quanto riportato nell’allegato curriculum vitae corrisponde al vero;
-	di non avere in essere contratti a tempo indeterminato, determinato, o contratti di collaborazione di altra natura con l’azienda ospitante,con altre aziende private, pubbliche, enti locali , università, ;
-	di non essere titolari di borse di studio, assegni di ricerca o similari
-	che non esiste cumulo con rapporti di lavoro dipendente;
-	che non esercita attività di lavoro autonomo
-	che la configurazione è la seguente:

Soggetto proponente
(ricercatore)
Impresa/ Imprese
(ragione/denominazione
sociale e forma giuridica,
sede legale ed amministrativa)
Soggetti non aventi forma
di impresa
(centri di ricerca, laboratori,
dipartimenti universitari,
consorzi, associazioni)
I sottoscritti confermano quanto sopra ed autorizzano il trattamento dei propri dati personali e di ogni altro dato fornito o prodotto, ai sensi del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, unicamente per le finalità di gestione delle procedure per le quali vengono rilasciati.
(sede, data)
Soggetto proponente
(firma leggibile)

Impresa/ Imprese
(firma leggibile)

Soggetti non aventi forma di impresa
(firma leggibile)
(Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso che la dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto, allegare la fotocopia, non autenticata, di un documento di identità dei dichiaranti