Allegato B                                                                                                      
                                                                                                                            Alla Provincia di  Siena            
                                                                                                                      Servizio Formazione e Lavoro
                                         	      Via Pantaneto 101

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE  ALL’ESAME PER 
TECNICO QUALIFICATO GUIDA AMBIENTALE

Il Sottoscritto COGNOME__________________________________________________________________ 
NOME _________________________________________________________________________________
LUOGO DI NASCITA _____________________________________ DATA DI NASCITA _____________
CODICE FISCALE _______________________________

RESIDENZA ______________________________________________________________ PROV. _______
CAP _____________ VIA ________________________________________________________ N. ______
TEL ___________________ CELL. ____________________ E-MAIL _____________________________

DOMICILIO ______________________________________________________________ PROV: _______
CAP _____________ VIA ________________________________________________________ N. ______
TEL ___________________ CELL. ____________________ E-MAIL _____________________________

CHIEDE 

di essere ammesso/a a partecipare alla verifica per l’esercizio della professione di:

o GUIDA AMBIENTALE ESCURSIONISTA

o GUIDA AMBIENTALE EQUESTRE

o GUIDA AMBIENTALE SUBACQUEA

A tale fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, 

DICHIARA
Sezione I: CITTADINANZA
a)	Di essere CITTADINO ITALIANO (barrare)                                o                         
b)	Atro                                                                                                   o
        (indicare) _____________________________________________________

Sezione II: TITOLI DI STUDIO
c)	Di possedere il seguente titolo di studio (barrare):   
o Per richiesta di partecipazione all’esame di TECNICO QUALIFICATO GUIDA AMBIENTALE TITOLI DI STUDIO PREVISTI (O EQUIPOLLENTI)** DALL’ART. 48 TER Regolamento Regionale 23 Aprile 2001 n° 18/R di attuazione della L.R. 23 marzo 2000, n° 42 e succ. mod. “Testi unico delle leggi regionali in materia di turismo” e sue s.m.i PER GUIDA AMBIENTALE 
Specificare:_______________________________________________________________
conseguito in data______________presso ___________________________________________
    
    o LAUREA CONSEGUITA IN PAESI ESTERI (riconosciuta in Italia)*
                               Specificare__________________________________________________________

Sezione III: REQUISITI AGGIUNTIVI 

o (Per Guida Ambientale Equestre) Di possedere un’esperienza dimostrabile almeno biennale nel settore dell’equitazione;
o (Per Guida Ambientale Subacquea) Di aver superato un esame in disciplina natatoria, accompagnato da esperienza almeno biennale nel settore dell’immersione subacquea

Sezione IV ALTRE INFORMAZIONI
	
RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE SUCCESSIVE COMUNICAZIONI 
VIA __________________________________________________________________________N. _______
CAP __________ COMUNE ___________________________________________________PROV. ______
TEL ___________________ CELL. ____________________ E-MAIL _____________________________
(solo se diverso dalla residenza o domicilio già indicati)

INDICARE SE ATTUALMENTE OCCUPATO E PRESSO QUALE AZIENDA O ENTE O SE LIBERO PROFESSIONISTA ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara altresì, di aver preso visione dell’”AVVISO per la  partecipazione all’ESAME per TECNICO QUALIFICATO GUIDA AMBIENTALE” e della relativa normativa di riferimento.

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

•	Curriculum Vitae
•	Copia fotostatica di un documento di identità  del dichiarante, in corso di validità
•	Copia del titolo di studio richiesto
•	documentazione che dimostra il possesso dei titoli aggiuntivi e dell’esperienza almeno biennale richiesti per sostenere l’esame di Guida Ambientale Equestre e Subacquea

Luogo e data                                                                                                                      Firma del dichiarante
________________                                                                                                     _____________________

Il sottoscritto/a conferma quanto sopra ed autorizza il trattamento dei propri dati personali e di ogni altro dato fornito o prodotto, ai sensi del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, unicamente per le finalità di gestione delle procedure per le quali vengono rilasciati.

Firma del dichiarante
                                                                                                                                         __________________

*  Indicare gli estremi del riconoscimento 
** L’equipollenza del titolo deve essere dimostrata con certificazione dell’Università