ALLEGATO B

AVVISO PUBBLICO AI SENSI DELLA L.R.T. 34/01 IN ATTUAZIONE DEL PIANO AGRICOLO REGIONALE PER IL FINANZIAMENTO DI UNA PROPOSTA PROGETTUALE PER LA REALIZZAZIONE DI 
Azioni di comunicazione integrata tra i diversi soggetti operanti nel sistema dei servizi di sviluppo agricolo: divulgazione, dimostrazione, informazione sulle iniziative dello sviluppo rurale condotte direttamente od anche in collaborazione con i mezzi di comunicazione 

 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________________________ 
CODICE FISCALE ______________________________________________________________________________
TELEFONO______________________FAX_____________________E-MAIL_______________________________
NELLA SUA QUALITÀ DI  _______________________________________________________________________
DATA ASSUNZIONE CARICA _______________________AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L’ASSOCIAZIONE/ENTE/IMPRESA:___________________________________________________________________
c h i e d e 
DI  ESSERE AMMESSO A PARTECIPARE all’avviso pubblico di selezione per la realizzazione del seguente progetto:

PERSONA FISICA  IN POSSESSO  DI TITOLI PROFESSIONALI E DI STUDIO  ABILITANTI  ALL’ATTIVITà DI CONSULENZA SPECIALISTICA IN  CAMPO AGRICOLO E RURALE RILASCIATIO DA STATI MEMBRI DELL’ue

ORGANIZZAZIONE PROFESSIONALE DI AGRICOLTORI

ENTE DI ASSISTENZA TECNICA DI ORGANIZZAZIONI  PROFESSIONALI AGRICOLE

ASSOCIAZIONE DI COOPERATIVE AGRICOLE

ASSOCIAZIONE DI PRODOTTO GIURIDICAMENTE RICONOSCIUTA 
ASSOCIAZIONE DI ALLEVATORI

UNIONE DI ASSOCIAZIONE DI ALLEVATORI
ALTRO SOGGETTO PRIVATO ABILITATO A PRESTARE LE ATTIVITà  DI SERVIZI DI SVILUPPO AGRICOLO E RURALE

COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA (ATI/ATS):

 _______________________________________________________________________________________________________
COSTITUITO/COSTITUENDO  CONSORZIO: 
________________________________________________________________________________________________________

AI SENSI DELL’ART. 76 DEL DPR N.445/2000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, 
DICHIARA
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR N. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’

Paragrafo 1
DATI GENERALI ENTE/ASSOCIAZIONE	

RAGIONE SOCIALE ____________________________________________________________________________ 
FORMA GIURIDICA_____________________________________________________________________________
SEDE LEGALE _________________________________________PROV(______)CAP_______________________
VIA/P.ZA ________________________________________________________________N.____________________
SEDE OPERATIVA______________________________________ PROV(______)CAP_______________________
VIA/P.ZA_________________________________________________________________N. ___________________
NUMERO TELEFONO ___________________ NUMERO FAX _______________E-MAIL _________________
REFERENTE PER L’AMMINISTRAZIONE SIG. _____________________________________________________
RECAPITO CORRISPONDENZA: barrare se       SEDE LEGALE         oppure                 SEDE OPERATIVA  

CODICE FISCALE

PARTITA I.V.A.

ISCRIZIONE CCIAA R.E.A. DI ____________________________ DATA _________N° FAX_____________

N°

CODICE ATTIVITA’__________________

DIMENSIONE AZIENDALE
Numero di dipendenti: 	 da 0 a 5
 da 6 a 15
	 da 16 a 50
 da 51 a 100
 oltre	
	 	
C.C.N.L. APPLICATO: _____________________________________________________
ENTI PREVIDENZIALI	
1	INAIL 
codice ditta		INAIL 
Posizioni assicurative territoriali 	

2
	INPS 
matricola azienda	

	INPS 
 sede competente		
3
	INPS 
posizione contributiva 		INPS 
sede competente		

 (solo per i Consorzi) CHE IL CONSORZIO CONCORRE PER IL/LE  SEGUENTE/I ENTI/ASSOCIAZIONI: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (solo per le associazioni temporanee) CHE L’ENTE/ASSOCIAZIONE PARTECIPA COME MEMBRO  DELL’ASSOCIAZIONE   TEMPORANEA _______________ FORMATA DA: (indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale di tutte le ASSOCIAZIONI/ENTI) 
Denominazione sociale                                   Forma giuridica                                         Sede legale
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
E CHE L’ENTE/ASSOCIAZIONE  CAPOGRUPPO/MANDANTE  E’: 
_______________________________________________________________________________________________

ENTE/ASSOCIAZIONE: LEGALI RAPPRESENTANTI E COMPONENTI CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E DATA ASSUNZIONE CARICA)

1_____________________________________________________________________________________________

2_____________________________________________________________________________________________

3_____________________________________________________________________________________________

4_____________________________________________________________________________________________

PROCURATORI CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI DELLA PROCURA)

1______________________________________________________________________________________________

2______________________________________________________________________________________________

Paragrafo 2
                                         DICHIARA ALTRESI’	
1)	DI AVER PRESO CONOSCENZA DELL’AVVISO E DI CONOSCERE ED ACCETTARE TUTTE LE CONDIZIONI CHE REGOLANO IL FINANZIAMENTO DELLE ATTIVITA’ IN OGGETTO;
2)	CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE PREVISTE DALL’ART.10 DELLA L.575/65 (antimafia);
3)	DI NON PARTECIPARE ALL’AVVISO IN PIU’ DI UNA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA O CONSORZIO DI CONCORRENTI  E NEPPURE IN FORMA INDIVIDUALE, QUALORA ABBIA CONCORSO IN ASSOCIAZIONE O CONSORZIO;
4)	CHE, NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI, NON VI E’ STATA ESTENSIONE NEI PROPRI CONFRONTI DEI DIVIETI DERIVANTI DALLA IRROGAZIONE DELLA SORVEGLIANZA SPECIALE DI CUI ALLA L. N. 1423/1956 NEI RIGUARDI DI UN PROPRIO CONVIVENTE;
5)	CHE A PROPRIO CARICO NON E' STATA PRONUNCIATA ALCUNA CONDANNA, CON SENTENZA  PASSATA IN GIUDICATO O DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA AI SENSI DELL’ART. 444 DEL C.P.P,.  PER QUALSIASI REATO CHE INCIDA SULLA MORALITA' PROFESSIONALE;
6)	CHE NON SUSSISTONO LE MISURE CAUTELARI INTERDITTIVE OVVERO DI DIVIETO TEMPORANEO DI  STIPULARE CONTRATTI CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 231/2001; 
7)	DI ESSERE IN POSSESSO DELLA CAPACITA’ TECNICA E DEI TITOLI PROFESSIONALI E DI STUDIO ABILITANTI ALL’ATTIVITA’ DI CUI ALLA LRT. N. 34/2001; (Allegare copia dei curricula delle risorse umane destinate alla realizzazione del progetto)
8)	CHE IL PREZZO PROPOSTO E’ STATO GIUDICATO NEL COMPLESSO REMUNERATIVO E TALE DA CONSENTIRE LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ PROGETTUALI, RINUNCIANDO FIN DA ORA A QUALSIASI AZIONE O ECCEZIONE IN MERITO;
9)	DI CONOSCERE LA NORMATIVA COMUNITARIA E REGIONALE CHE REGOLA LA DISCIPLINA DEI SERVIZI DI SVILUPPO AGRICOLO E RURALE ED IN PARTICOLARE DI CONOSCERE LA LEGGE REGIONALE TOSCANA N. 34/2001 E SUCC. MODIF. ED INTEGR.
10)	DI IMPEGNARSI, QUALORA SELEZIONATO, A STIPULARE APPOSITA CONVENZIONE CON LA PROVINCIA DI SIENA;
11)	DI IMPEGNARSI, QUALORA SELEZIONATO, A GARANTIRE L’ACCESSO ALLE ATTIVITA’ E AI SERVIZI A TUTTI I SOGGETTI INTERESSATI E NON SOLO AI PROPRI ASSOCIATI;
12)	DI ESSERE  DISPONIBILE, SENZA COSTI AGGIUNTIVI, AD ACCOGLIERE EVENTUALI MODIFICHE E/O INTEGRAZIONI ALLE ATTIVITA’ DEL PROGETTO CHE, AD AVVISO DELLA PROVINCIA, SI RENDESSERO NECESSARI DURANTE IL PERIODO DI REALIZZAZIONE;
13)	DI NON ESERCITARE ATTIVITÀ DI PRODUZIONE E/O VENDITA DI MEZZI TECNICI PER L’AGRICOLTURA;

Si allega:
-	proposta progettuale datata e firmata dal soggetto richiedente, completa del preventivo di spesa
-	curricula delle risorse umane destinate alla realizzazione del progetto
-	copia fotostatica documento identità in corso di validità
-	copia della documentazione attestante il possesso della capacita’ tecnica e dei titoli professionali e di studio abilitanti all’attivita’ di cui alla LRT.  n. 34/2001 
-	 (per i raggruppamenti  temporanei e consorzi ordinari) dichiarazione sottoscritta da tutti i soggetti  facenti parte del raggruppamento e nella quale sono specificate le parti di attivita’ che saranno espletate da ognuno di essi
-	(per i raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari) dichiarazione con la quale tutti i soggetti si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto  qualificato come mandatario
DATA______________________                                                                   FIRMA E TIMBRO 
									 _____________________________________ 

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.n.196/03, questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.