SCHEMA DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME

All’Amministrazione Provinciale di Siena
           Ufficio Trasporti
        	           P.zza Amendola, 29
53100 – Siena

Domanda di ammissione all’esame di abilitazione professionale per l’esercizio dell’attività di insegnante di teoria - istruttore di guida delle autoscuole - art. 123 D.Lgs. n. 285/92.

Il/la sottoscritto/a .............................................. nato/a in ........................... il ......................... chiede di essere ammesso/a a sostenere l’esame per il conseguimento del certificato di idoneità attestante l’idoneità professionale all'esercizio dell'attività di:

•	insegnante di teoria delle autoscuole

•	istruttore di guida delle autoscuole
(barrare il o i casi che interessano)
Consapevole che, in caso di falsa dichiarazione, verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia a norma di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità e consapevole che quanto dichiarato può essere soggetto ai controlli di legge da parte della Provincia, dall’esito dei quali a norma dell’art. 75, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

D I C H I A R A     D I

a) essere residente in via _________________, n._____,CAP__________Città ______________,
Prov. ______;
b) essere di cittadinanza ___________________________________;
c) possedere il seguente codice fiscale: ________________________;
d) non essere stato/a dichiarato/a delinquente abituale, professionale o per tendenza;
e) non essere stato/a sottoposto/a a misure amministrative di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988 n. 327, nonché dalla legge 31 maggio 1965 n. 575, così come successivamente modificata e
integrata;
f) possedere il diploma di _______________________________________, conseguito presso
l’istituto ______________________________________________ con sede in ____________,
in data ________;
•	per gli insegnanti di teoria almeno diploma di istruzione di secondo grado
•	per gli istruttori di guida almeno licenza della scuola dell’obbligo
g) possedere la patente di guida n. _________ rilasciata da ________________ di __________ in
data _________con l’abilitazione per le seguenti categorie di veicoli e relative date di conseguimento e scadenza di validità:

Categoria	valida dal	al	
A			
B			
D			
DE			
•	per insegnanti di teoria: almeno della categoria B normale oppure B speciale
•	per istruttori di guida almeno della categoria A e D E ovvero A e D
h) autorizzare la Provincia di Siena, o altri soggetti con essa convenzionati, al trattamento dei dati
personali a fini statistici ai sensi della L. 31 dicembre 1996, n. 675.

Chiede, inoltre, che in caso di esito positivo gli/le venga rilasciato il/i certificato/i di idoneità professionale, che ritirerà personalmente o tramite persona a ciò espressamente delegata, e per il quale provvederà contestualmente al pagamento dell’imposta di bollo.

A L L E G A

a) la fotocopia della patente di guida posseduta;

b) la ricevuta del pagamento dei diritti di segreteria di €. 50,00, sul conto corrente postale n. 10662534 intestato a: Amministrazione Provinciale di Siena – Sanzioni TPL e diritti D.Lgs.112/1988 Ser.Tes., che in nessun caso verrà rimborsato e nella cui causale dovrà essere specificato l'esame per il quale la tassa è stata versata (esame abilitazione insegnante e/o istruttore di autoscuole);

c)_________________________________________________________________________________________

d)________________________________________________________________________________________

Le comunicazioni relative all’esame dovranno essere inviate al seguente indirizzo1:

Sig./Sig.ra 

___________________________________________________________________________

Via ___________________________________ n. ________ Cap. __________, (Prov._____) 

Città ___________________________

Recapito telefonico: _____  _______________

Data ________________

__________________________________
                                                                                                                                        ( Firma  del dichiarante per esteso leggibile)