AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Servizio LL.PP.  Difesa del Suolo  Assetto del Territorio

						Spett.le
Amministrazione Prov.le di Siena
Area Politiche del Territorio
Servizio LL.PP., Difesa del Suolo, Assetto del Territorio
Piazza Duomo, 9
53100 Siena

OGGETTO: “Domanda di partecipazione alla formazione di un elenco di professionisti ai quali conferire incarichi professionali di importo inferiore a 100.000,00 euro nell’ambito del procedimento di revisione del PTCP della Provincia di Siena.

1) In caso di professionista singolo:

Il sottoscritto:
cognome e nome__________________________________________________________ nato a ______________________________________Prov.___________il____________ e residente a _________________________________ Prov.____________in via/piazza __________________________________n___________CAP______________con studio professionale in __________________________________ Prov._______________ via/piazza_______________________________n_________CAP_____________n.tel___________________________n.fax_____________________________email__________________________________titolo di studio____________________________conseguito il _________________rilasciato da_____________________________________________ iscritto all’Albo de_______________________________________________________al n.___________________________________ del ________________________Codice Fiscale________________Partita IVA________________________________

2) In caso di studio associato/società/raggruppamenti/consorzi
I sottoscritti:

cognome e nome__________________________________________________________ nato a ______________________________________Prov.___________il____________ e residente a _________________________________Prov.____________in via/piazza______________________n___________CAP______________ nella sua qualità di (rappresentante legale, socio, mandatario, etc…)_________________________ 
titolo di studio______________________________________________conseguito il _________________rilasciato da _____________________________________________ iscritto alla Camera di Commercio di_________________________________il n_______________del__________________________Codice Fiscale________________

cognome e nome__________________________________________________________ nato a ______________________________________Prov.___________il____________ e residente a _________________________________Prov.____________in via/piazza______________________n___________CAP______________ nella sua qualità di (rappresentante legale, socio, mandatario, etc…)_________________________ 
titolo di studio______________________________________________conseguito il _________________rilasciato da _____________________________________________ iscritto alla Camera di Commercio di_________________________________ il n_______________del__________________________Codice Fiscale________________

cognome e nome__________________________________________________________ nato a ______________________________________Prov.___________il____________ e residente a _________________________________Prov.____________in via/piazza______________________n___________CAP______________ nella sua qualità di (rappresentante legale, socio, mandatario, etc…)_________________________ 
titolo di studio______________________________________________conseguito il _________________rilasciato da _____________________________________________ iscritto alla Camera di Commercio di_________________________________ il n_______________del__________________________Codice Fiscale________________

Etc………

Del/dello/della (es. studio/associazione/società etc)________________________________
Denominazione o ragione sociale_______________________________________________
Con sede professionale in _____________________________________Prov___________ in via/piazza___________________________________________n._________CAP______ n.tel._____________________n.fax_______________e-mail________________________ Partita IVA___________________________________

CHIEDE/CHIEDONO

Di essere inserito/i nell’elenco di professionisti ai quali conferire incarichi professionali di importo inferiore a 100.000,00 euro nell’ambito del procedimento di revisione del PTCP della Provincia di Siena

A tal fine, il sottoscritto (in caso di professionista singolo)/ i sottoscritti(in caso di professionisti associati e/o raggruppati), ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole/i delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA/DICHIARANO

-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art.11 del D. Lgs. 24 luglio 1992, n.358 e dall’art. 52 del D.P.R. 30 agosto 2000 n.412
-	di essere in regola con i versamenti contributivi previsti dalle norme vigenti
-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, e che a proprio carico non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, e che non si versa in stato di sospensione dell’attività
-	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari
-	di non essersi resi colpevoli gravemente di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste al fine della partecipazione a gare per l’affidamento di servizi indette dalla pubblica amministrazione
-	di accettare senza riserve le condizioni poste dalla Amministrazione Provinciale di Siena nell’avviso
-	in caso di studio associato/società/raggruppamenti/consorzi: che il professionista designato per lo svolgimento dell’incarico professionale è: 
cognome e nome____________________________________________________________nato a____________________________________Prov.___________il____________e residente a ________________________________Prov.____________in__________________ via/piazza ____________________________________________n______CAP__________titolo di studio _______________________________________________conseguito il____________rilasciato da_________________________________________Codice Fiscale______________
-	in caso di raggruppamento temporaneo da costituire: di impegnarsi a costituirsi in caso di conferimento di incarico.

Allegati:

-	Sintetico Curriculum professionale e formativo firmato e datato (a pena di esclusione) del professionista singolo o designato dalla società/studio associativo/raggruppamento
-	Copia fotostatica del documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i

Data__________________________
										FIRMA
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