Allegato B

Provincia di Siena
Servizio Cultura – Pubblica Istruzione – Politiche Sociali – Servizi alla Persona

“Avviso per la progettazione e la realizzazione di attività di animazione dei Gruppi di Lavoro 
costituiti in seno al Tavolo Interistituzionale contro la violenza di genere”
Anno 2009
DOMANDA DI CANDIDATURA 
E
DICHIARAZIONI
(Facsimile)
________________________________

Fac simile domanda richiesta di contributo
Elenco dichiarazioni
1	ACCREDITAMENTO DELLE SEDI OPERATIVE FORMATIVE E ORIENTATIVE
2	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO – ECONOMICO - FINANZIARIA ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47
3	DICHIARAZIONE CONFORMITA’ NORMATIVE COMUNITARIE E REGIONALI FSE
4	LETTERA SOGGETTI SOSTENITORI
5	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA “ANTIMAFIA” 	(per NON ISCRITTI CCIA) ai sensi DPR 445/2000
6	Fac simile LETTERA ACCOMPAGNAMENTO  per ADEMPIMENTI ANTIMAFIA

Luogo, data
Marca da bollo 
EURO 14.62
Alla Provincia di Siena
Servizio Cultura, Pubblica Istruzione, 
Politiche Sociali, Servizi alla Persona

Via Banchi di Sopra, 31
53100 SIENA

Oggetto:	“Avviso per la progettazione e la realizzazione di attività di animazione dei Gruppi di Lavoro costituiti in seno al Tavolo Interistituzionale contro la violenza di genere” Anno 2009 – Presentazione di progetto alla scadenza del…………. e richiesta finanziamento per euro…………….

Il sottoscritto………………………………nato a…………………il…………………………
in qualità di legale rappresentante di………………………………….
•	soggetto proponente ed attuatore unico;
•	soggetto capofila della costituita/costituenda ATI/ATS/Consorzio/Convenzione fra i seguenti soggetti……………………………. 
del progetto ……………………….. ………………………………….presentato sull’avviso provinciale per la realizzazione di 2 corsi di formazione sulla presa in carico di donne vittime di maltrattamenti e violenza” Anno 2008.
CHIEDE
Il finanziamento del suddetto progetto, per un importo di contributo pubblico pari ad euro…………… 
Dichiara inoltre
che il costo complessivo del progetto ammonta ad euro……………  e che il cofinanziamento privato ammonta a euro………………….
Dichiara altresì
di non aver usufruito in precedenza di altri finanziamenti finalizzati alla realizzazione anche parziale delle stesse azioni previste nel progetto e si impegna per il futuro a non cumulare altri finanziamenti sulle stesse azioni.
Si trasmettono con la presente domanda:
•	Formulario presentazione progetto
•	Piano Finanziario e relative schede, 
•	Dichiarazioni……….(specificare tipologia e  numero per ciascuna tipologia)
•	Altri allegati……….(specificare).
data
FIRMA
(Firma del legale rappresentante)

1- ACCREDITAMENTO DELLE SEDI OPERATIVE FORMATIVE E ORIENTATIVE
(Direttiva Regionale Dgr 968/2007 e succ. mod. e integr.)
(la presente dichiarazione deve essere compilata da ciascun soggetto che svolga, tramite propria sede operativa, nell’ambito del progetto attività formative/orientative per le quali sussiste obbligo di accreditamento)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi del DPR 445/2000 art. 47
Il sottoscritto______________________________________________________________
nato a _______________________________ ___il_______________________________
residente a_______________________________________________________________
via______________________ _______________________________________________
in qualità di legale rappresentante di………………………. soggetto proponente/partner ………………………….del progetto…………………………………………….
consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
(barrare le caselle che interessano)
	Di aver preso visione dell’ “Avviso per la progettazione e la realizzazione di attività di animazione dei Gruppi di Lavoro costituiti in seno al Tavolo Interistituzionale contro la violenza di genere” Anno 2009 ed in particolare dell’Articolo 3 Soggetti ammessi alla presentazione dei progetti che conosce ed accetta in ogni sua parte
	Di aver ottenuto l’accreditamento con Decreto Dirigenziale RT n.________ del________(indicare la data del Decreto RT) per le sedi operative presso le quali si realizzeranno le attività previste nel progetto, relativamente agli ambiti/macrotipologie indicate:
Denominazione sede	Ambito/macrotipologia	
____________________________________		______________________________
____________________________________		______________________________
____________________________________		______________________________
LEGENDA AMBITI/MACROTIPOLOGIE:
•	Orientamento (O)
•	Formazione dell’obbligo (A)
•	Formazione post obbligo e superiore (B)
•	Formazione continua (C)
data
  FIRMA
(Firma del legale rappresentante)
(allegare copia documento identità)

2 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO - ECONOMICO - FINANZIARIA ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47
(la presente dichiarazione deve essere compilata da ciascun soggetto attuatore proponente/capofila e partner )
Il sottoscritto_____________________________________________________________________
nato a __________________________________________il_______________________________
residente a_______________________________________________________________________
via_____________________________________________________________________________
legale rappresentante di………………………. soggetto proponente/partner ………………………….del progetto…………………………………………….
consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)
	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;
	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l’incapacità a contrattare con la P.A.;
	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;
	nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS______________ matricola ______________ sede di __________________
INAIL ____________ matricola ______________ sede di __________________
	nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;
	per le cooperative: di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa.
In riferimento agli obblighi previsti dalla legge 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili: 
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.1.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione
	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse e di aver ottemperato a quanto da esse previsto.
data
  FIRMA
(Firma del legale rappresentante)
(allegare copia documento identità)
3 - DICHIARAZIONE CONOSCENZA NORMATIVE REGIONALI ai sensi del DPR 445/2000 art. 47
(la presente dichiarazione deve essere compilata dal soggetto proponente/capofila con il quale la Provincia di Siena stipulerà convenzione in caso di finanziamento del progetto)
Il sottoscritto_____________________________________________________________
nato a _____________________________________________________il____________
residente a_______________________________________________________________
via______________________________________________________________________
In qualità di rappresentante legale del soggetto proponente/capofila e gestore del progetto dichiara di conoscere la normativa regionale che regola la gestione del attività formative. In particolare dichiara di conoscere la delibera della Giunta Regionale 569/2006 e s.m.i., di tenerne conto in fase di predisposizione del progetto e in fase di gestione e di rendicontazione.
data
  FIRMA
(Firma del legale rappresentante)
(allegare copia documento identità)

4 - DICHIARAZIONE SOGGETTI SOSTENITORI

Il sottoscritto______________________________________________________________
nato a ___________________________________il_______________________________
residente in_______________________________________________________________
legale rappresentante di ____________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________
P. IVA	_____________________________C.F.	______      _________________________			
Iscrizione CCIAA (se dovuta)_______________________________________________________
Ragione sociale: __________________________________________________________
e sede operativa in (indicare): ________________________________________________
ove viene svolta la seguente attività di : _______________________________________
per la produzione o erogazione di: ___________________________________________
con  n. 	_____	addetti.
DICHIARA 
1.	Di aver preso visione dell’avviso emesso dalla Provincia di Siena “Avviso per la progettazione e la realizzazione di attività di animazione dei Gruppi di Lavoro costituiti in seno al Tavolo Interistituzionale contro la violenza di genere” Anno 2009- e del progetto dal titolo (indicare) che l’Agenzia (indicare) presenta alla Provincia di Siena per il finanziamento a seguito del medesimo avviso, che prevede la formazione per (indicare);
2.	di impegnarsi a sostenere il progetto di cui sopra per le motivazioni e mediante le azioni di seguito riportate:

motivazioni: (indicare)

azioni e/o ruolo ricoperto: (indicare)

data
 FIRMA
_____________________________
(Firma del legale rappresentante)
(allegare copia documento identità)

5- “ANTIMAFIA” - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
AI SENSI DEL DPR 445/2000 ART. 47
(La presente dichiarazione deve essere compilata in caso di soggetto non iscritto alla CCIAA)

Nb: 
La dichiarazione sostitutiva, o il Certificato CCIAA, deve essere allegata alla richiesta di contributo, all’atto della presentazione dei progetti, unitamente alla fotocopia (ben chiara) della carta di identità del Legale Rappresentante dell’ente 

OGGETTO: documentazione integrativa per adempimenti richiesti dalle vigenti normative antimafia.

Il sottoscritto______________________________________________________________
Nato a ______________________________ Provincia_____________________________ 
Il _____________________________Residente a ________________________________
Provincia____________________________in via ___________________________ n. ___
legale rappresentante dell’impresa ____________________________________________
con sede in ______________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

Che nei suoi confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 ed indicate nell'allegato 1 al Decreto Legislativo 8/8/1994 n. 490 e successive modificazioni. 
Dichiara, inoltre, che l’ente che rappresenta non è iscritto alla CCIAA e che le succitate cause di divieto, decadenza e sospensione non sussistono nei confronti dei membri del Consiglio di Amministrazione, che risulta ad oggi così composto: 

Nome	Cognome 	Luogo di nascita	Data di nascita	

				

				

Dichiara, infine, di non essere a conoscenza che nei confronti di (nome dell'ente/azienda _____________ con sede in _______________ , via/piazza/corso __________ Codice Fiscale ___________ e partita IVA _________ di cui il sottoscritto è legale rappresentante dal ________ sussista alcun provvedimento giudiziario, interdittivo disposto ai sensi della Legge 31/5/1965 n. 575 indicato nell'allegato 1 al Decreto Legislativo 8/8/1994, n. 490 e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgv. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” , che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data 							 

FIRMA
(Firma del legale rappresentante)
(allegare copia documento identità)
 
6 - “FAC SIMILE” LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO ADEMPIMENTI ANTIMAFIA

Nb: 
La documentazione dovrà essere prodotta all’atto della presentazione della richiesta di contributo, unitamente al progetto, come di seguito indicato:
1- per gli iscritti alla CCIAA, il certificato di iscrizione alla stessa in corso di validità (sei mesi dalla data di rilascio) e corredato dall’apposita dicitura antimafia allegato alla sottostante lettera fac-simile;
2- per i non iscritti alla CCIAA, la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, secondo il modello n.5

Spett.le PROVINCIA DI SIENA

OGGETTO: Invio documentazione integrativa per adempimenti richiesti dalle vigenti normative antimafia.

Con la presente sono ad inviarvi il Certificato di iscrizione  alla CCIAA, in corso di validità, corredato di apposita dicitura antimafia.

Cordiali Saluti.

Data___________

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

Allegato: n._____